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少数癌症医生是怎样算计患者的口袋的?

时间:2021-04-23  来源:知乎  作者:张煜 条评论
原题:《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属 —请与我一起呼吁,请求国家尽早设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》全文:

我叫张煜,是北京大学第三医院的一名普通的肿瘤内科医生,民盟成员。近1年多我碰见了很多事,让我经历了纠结和痛苦,也促使我去思考,为什么会出现这样的问题?现在我觉得想明白了,觉得有很多话要说,因此写下这篇文章。TrS免费翻墙网

几乎每个中国人都有这个感觉,国家变得越来越强盛,人民生活水平越来越好,不公平的现象越来越少,体制也变得越来越透明。我们都是其中的受益者,并且为国家的发展和强大而感到骄傲和自豪。TrS免费翻墙网

但是,今天要说的是不好的方面,是关于目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生,以及分析其中的原因和提出解决方式。请想一想,有多少患者罹患肿瘤后时常担心人财两空,谈医院而色变,甚至拒绝去正规医院接受治疗。很多民众心中已经形成了这样的印象:肿瘤治疗不仅费用昂贵而且效果不佳,去了医院医生就是为了赚钱,最后很可能人没了,钱也没了。很遗憾,这种印象并不完全是凭空想象,现实中诸如此类的真实事例不断在发生着,并且每一个真实事例都很可能意味着一个家庭的破碎甚至返贫。TrS免费翻墙网

其实在绝大多数情况下,肿瘤的治疗是不应该会人财两空的,而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。那么为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生?实事求是的说,很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。TrS免费翻墙网

我认为,目前医疗最大的问题并不是以药养医,而是监督力度缺乏,导致某些医生肆意妄为,由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益,是导致医患纠纷增加的重要因素,同时这也是导致普通民众认为看病难看病贵的重要原因。部分医生作恶的后果由全体国民一同承受,这非常不公平。TrS免费翻墙网

我无法接受无辜的患者因为医生的不良医疗行为死亡率升高甚至直接导致死亡,无论如何,都必须写下这篇文章并公布于众:阐述目前的肿瘤治疗乱象和提出可能的解决方式,呼吁国家重视和进行监管。TrS免费翻墙网

第一部分:当前肿瘤治疗中的乱象TrS免费翻墙网

肿瘤患者是非常大的群体,2020年中国新发癌症患者457万人,死亡人数达300万,死亡率居高不下,发病率仍在上升。为什么死亡率如此之高?除了常见的诊断时已处于较晚的分期,基于我亲眼所见,我有理由相信这是因为不规范甚至错误的诊疗导致的,其中有相当比例的患者支出了不必要的昂贵花费,并且有一定比例的患者因为不规范甚至错误的诊疗而死亡。虽然这个比例没有具体统计也很难统计,但很可能超出我们的想象。可以说,神州大地血泪斑斑,而更值得我们深思的是,直到现在,很少人发声谴责这种违反医生职业道德的行为。TrS免费翻墙网

我以自己的职业生涯作为担保承诺以下陈述的真实性:TrS免费翻墙网

在过去1年多时间里,仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗,即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗,其中部分是非常恶劣的行为,后续会举例阐述。这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加,并对患者带来伤害和痛苦,甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院,还包括多家三甲医院的肿瘤医生,甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。更有甚者,高度怀疑有的科室制定了统一的策略,不遵从最权威的肿瘤治疗指南(中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南),对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案,并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利,因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑,可能有高达1/5以上的患者被更改了标准治疗方案,当然,小错就更多。TrS免费翻墙网

坦率地说,胡乱更改标准治疗方案可谓肿瘤治疗中危害最大的一种行为。很多抗肿瘤药物本身非常好,却被一些医生甚至三甲医院医生滥用。出现这种情况的根本原因是两方面:一是专业知识不足,一是经济利益所致。以下均为临床实例:TrS免费翻墙网

1、 有医生在对胃癌和肠癌患者进行术后辅助化疗时,用洛铂替代标准的奥沙利铂,用雷替曲塞和被淘汰的去氧氟鸟苷替代标准的5-Fu类药物。有充分的证据表明这种行为会造成复发转移率不同程度的升高。TrS免费翻墙网

2、 有医生在对肠癌根治术后III期患者时,没有任何指证就在化疗基础上加用贝伐珠单抗/西妥昔单抗,甚至加上没有被批准用于治疗肠癌的安罗替尼或阿帕替尼。有充分证据表明此类患者只应该接受标准双药化疗,胡乱增加靶向治疗会造成复发转移率轻度增加,死亡率增加。TrS免费翻墙网

3、 有医生在对明确不需要化疗的患者时,比如I期肠癌或者IIA期dMMR肠癌、IA期胃癌患者,故意夸大病情并采用辅助化疗。有证据提示这样做只能给患者带来伤害,甚至可能增加复发转移风险。TrS免费翻墙网

4、 有医生在胃癌和肠癌的术前化疗中,不选择最有把握的治疗方案,而选择疗效差的方案甚至采用错误的方案,比如对肠癌患者使用多西紫杉醇化疗,对胃癌患者使用培美曲塞化疗。TrS免费翻墙网

5、 有医生甚至直接摈弃标准治疗方案,完全不对患者进行知情告知和商量,想怎么治疗就怎么治疗,比如鼻咽癌应该外放疗的更改为粒子治疗,肠癌单发肝转移应该手术的更改为射频消融或介入,不应该手术的强行手术。TrS免费翻墙网

6、 有医生滥用PD-1抑制剂,在胃癌术后、胰腺癌术后、肠癌术后、胆管癌术后的明确不需要进行PD-1抑制剂治疗的患者,错误的告知患者可以明显增加疗效,从而诱导这些患者进行PD-1抑制剂治疗。TrS免费翻墙网

7、 其它种种现象不胜枚举,比如强行要求患者做术后不需要的热灌注化疗,给不需要的患者预防性注射长效升白针,等等。TrS免费翻墙网

医生这行确实不容易,工作辛苦,压力大,收入与付出往往不相称,但我认为这些绝不是作恶的理由。按照医疗原则和相关法律要求,执业医生不允许胡乱更改标准方案,给予患者尽可能正确的治疗不是医生对患者的恩赐,而是医生的责任和义务。仅仅因为患者和家属的医学知识薄弱、法律意识淡薄和医疗官司维权不易,很多医生有不良医疗行为却不必承受后果,甚至毫无麻烦。这些医生利用自己的优势地位和权力来伤害患者,显然是非常不对的行为。三甲医院的专科医生应该是最让患者信任和放心的,这也是作为医生的荣耀,但是很遗憾目前并没有成为现实。TrS免费翻墙网

第二部分:发生不良医疗行为的原因TrS免费翻墙网

(1) 缺乏监管。这是最重要的原因,医生也是人,也会犯错。但有不少医生以“个体化治疗”为幌子,随意更改和制定治疗方案,美其名曰是为了提高疗效,实际却都是为了一己之私。而我们赫然发现,对这种行为目前竟然没有有效管制。如果没有监管,真的会有相当比例的医生把患者的治疗改得更贵更差,更有甚者,一些医生就是完全不顾患者死活,榨取最大利益,并且还不必因此受到惩罚。这就是医疗矛盾最深的根源之一。如果缺乏监管,有些医生必然会将自己的利益凌驾于患者的利益之上。TrS免费翻墙网

(2) 部分医生的无知和贪婪。让人不敢置信的是,有的医生真的是为了钱可以置患者生命于不顾。有的时候是明知道更改患者的标准治疗方案是错的,但就是为了获取利益而进行更改,或让完全不需要治疗的肿瘤患者进行治疗,这类情况临床上屡见不鲜。TrS免费翻墙网

(3) 患者作为弱势群体,往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误,甚至即使知道治疗错误却也无力反抗。给卫健委的投诉往往被打回医院自行处理,于是只能诉诸于法律,但是法律程序的复杂繁琐和高昂花费,往往使受到伤害的患者望而却步。一些收入本身偏低的患者,因病致贫,更加难以负担维权的高额花费。TrS免费翻墙网

系统性滥用医生职权、违反诊疗原则获取利益同时对患者造成严重损害的行为,会让很多好医生、年轻医生觉得失望和心凉,辛苦工作为患者生命付出努力的医生赚取的收入远远低于这些做出不良医疗行为的医生,这公平么?我相信国家不会对此视若无睹。。TrS免费翻墙网

目前的医疗制度也存在问题:医生与患者的根本利益存在不一致,有时甚至是相反的。尤其在肿瘤治疗领域,更是如此。也就是说:如果医生全心全意为患者着想,一切都从患者利益出发,医生会很苦且很穷。反过来:如果医生完全不在乎患者,一切从自身利益出发,医生会得到丰厚的回报,有时甚至超过普通人的想象。TrS免费翻墙网

多年之前,当我后知后觉地发现这个事实之后,我默然了很久,并且第一次产生对医生这个职业产生了质疑甚至一丝厌恶。我希望医疗行业更高尚,医生更值得尊敬。TrS免费翻墙网

一些医生可以很好的识别出临床上哪些是不能得罪的患者,哪些是没有能力反抗的患者。让人无比愤怒的是,不少经济不太宽裕的患者满怀希望从外地城镇甚至农村去一线城市三甲医院求医,碰见了无良医生,然后被医生告知采用的是专为患者制定的个体化方案,疗效好,只是贵了些,诱骗患者服从并进行治疗。结果往往是花费急剧的升高且死亡率随之升高。明摆着是医生的贪欲和私心作祟而做出这种无耻的事情,却偏要冠冕堂皇,肆意榨取患者的血汗。我仿佛能听见有些不良医生得意洋洋的笑声,患者的巨额花费变成变成了这些医生的豪宅豪车、香车美酒TrS免费翻墙网

这就是目前最大的、继续改变的肿瘤医疗的不公平现状。TrS免费翻墙网

(注:如果有肿瘤患者看到了这篇文章,请看我写的微信公众号张煜医生《肿瘤患者如何避免人财两空》的文章,应该会有帮助。)TrS免费翻墙网

解决方案:TrS免费翻墙网

我反复认真的思索了很久,要治疗医疗乱象着实不易,但我觉得以下四点是最重要的方式。TrS免费翻墙网

(1) 法律的支持,依法治理医疗乱象,这是最重要的一点。目前患者通过法律维权确实太难,国家是否可以新增关于医疗纠纷的补充条款,也就是快速处理程序:当明确医生将不符合说明书及指南、临床规范的错误药物或其它治疗方式用于患者,并且没有详细准确的的知情同意时,直接由法院判定医生失职,并快速进行经济赔偿。如此一来,患者的维权显著的缩短时间并简单易行,可以直接震慑医疗不良行为。TrS免费翻墙网

(2) 加强监管体系。如果能解决第一条,那么就可以考虑建立不良医疗行为登记制度,一经发现,终身登记。并且可以制定例如发生3次则直接暂停医生执业资格或者永久吊销之类的细则。甚至可以考虑建立主治医生-科主任及院长负责制,从而敦促各个医院不再仅仅比拼临床和科研实力,还要非常重视防范不良医疗行为的发生。TrS免费翻墙网

(3) 推进同行监督机制。是否可以选择部分专业水平高和职业道德过硬的医生进行定期审核,严查潜在的错误并及时改正。坦率说,很多地方医院对肿瘤的知识水平确实很落后,需要更正和进步。TrS免费翻墙网

(4) 向民众普及正确知识。很多医学基本原则其实并不难懂。医生在做出不良医疗行为的时候,势必需要尝试扭曲患者的观念,灌输给患者错误的信息。但如果患者已经明白了是怎么回事,就会闲着增加不良医生作恶的难度。我国有很多治疗肿瘤的医生(很多是外科医生)对抗肿瘤药物的使用缺乏基本的认知,并且态度散漫,盲目自信,专业性差得一塌糊涂。诸如上述所说,我曾见过使用多西紫杉醇治疗肠癌的外科医生,猜测是该医生觉得多西紫杉醇治疗胃癌都很好用,那么肯定可以治疗恶性程度更小的肠癌,所以予以应用,但实际上多西紫杉醇治疗肠癌完全无效。就是这样,用了错误的药物甚至导致了严重后果。患者依旧没有能力反抗不了了之,一是因为走法院程序太过于简单,二是后续治疗还需要在医院进行,不敢得罪医生。TrS免费翻墙网

因此恳请国家通过各种方式设立红线并严格监督执行:任何明确违规且损伤患者生命权益的不良医疗行为,必须从重从快处罚。(个人认为这是改善医疗质量的最为重要的一条,只有这条红线开展并严格执行,才能保护患者安全,减少医患纠纷,是民众之福。我甚至觉得都不需要DRGS系统控费,只要医生治病是以患者为中心,鉴于国家已经为民众下调了众多抗肿瘤药物的价格,只要医生不为了自身利益乱花钱,患者和医保的支出将会显著下降)。TrS免费翻墙网

第三部分 案例分析:一位医生怎样让患者花费增加十倍并且更早死亡TrS免费翻墙网

我们来看看一例典型的医疗不良行为。这位医生其实我写过,很多人已经知晓,上海知名三甲医院的普外科医生L医生(被张煜质疑的是陆巍,上海交通大学医学院附属新华医院普外科副主任医师)。他和蔼可亲,说的话令很多患者觉得很有道理,但是很遗憾,实际上述只是表现,行为败坏和道德沦丧。治疗的多位患者都是以赚取利益为首要目的。TrS免费翻墙网

他收治了一位晚期胃癌AFP阳性的患者,虽然该类型少见,但根据诊疗规范也应当按照普通胃癌治疗。通常胃癌的一线治疗、二线治疗和三线治疗花费并不高,国家都可以报销。但是陆医生并不满足,结果就是这位患者的生存期明显缩短,花费比常规治疗高了10倍以上,积蓄全无并欠下十多万债务。我们来看看这位L医生是怎么做的。TrS免费翻墙网

(1) 让患者进行NGS测序:2万左右的花费。L医生给患者采用的NGS是目前认为最不可靠的抽血检验,而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测。也就是说,做完的NGS结果几乎没有任何参考价值,按照常规应该将患者诊断时使用的胃镜病理组织切片进行检测更准确,需要患者回当地取标本。但陆医生非常着急,毅然决定先抽血测了再说。TrS免费翻墙网

(2) 采用奇葩的二线治疗方案:培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬联合治疗,这是LL医生自己生搬硬造出的前所未有的胃癌治疗方案。任何一个知晓肿瘤药物治疗基本知识的医生都知道,这个方案完全不合理。标准的胃癌二线化疗是紫杉类方案,目前认为这是最可能有效的治疗方案之一,并且花费较低。但强行改成上述奇葩方案后花费急剧升高,并且完全无效。TrS免费翻墙网

(3) 向患者推荐无效、昂贵、不合法的NKT治疗:每次治疗费用多达3万。目前临床都认为NKT治疗对晚期肿瘤几乎完全无效,因此国家三令五申禁止NKT治疗收费,仅限于免费的临床研究。而陆医生想尽办法诱导患者家属接受该治疗,告诉患者和家属会有很好效果,使得他们借钱去进行这种治疗,最终人财两空。要知道,这些钱都是患者的血汗钱,要1年多才能存下3万元。患者和家属为了看病,每次去上海只能住地下室尽量省钱,并且抱着控制和治愈疾病的希望,满怀感激的给L医生送去特产。结果,L医生是怎么回报的?TrS免费翻墙网

(4) 滥用辅助用药:L医生开具了很多辅助药物,诸如日达仙之类。当然日达仙本身是不错的药物,但是确实不适合用于经济不宽裕的患者,性价比太低。TrS免费翻墙网

结果就是患者被吃干抹净,当钱花完之后实在筹不到钱,陆医生就开始不闻不问,直至患者去世,生存时间很短,尽管AFP阳性胃癌的预后确实更差,但如果采用标准二线治疗很可能生存期更长,花费是要低非常多。TrS免费翻墙网

需要说明的是:我只写L医生,并不是因为没有其它医生这样做,甚至实际上有我认为更恶劣的案例,只是因为第一证据不足,第二我的压力过大。我有自己的工作和家庭,有儿有女,得罪的医生越多压力就越大,我的妻子、母亲反复要求我不要再指责这类黑暗的事件,但我确实忍不住,如果国家不严加管制,一定会有无辜的患者因此失去生命。TrS免费翻墙网

我想请求各位类似的医生,行行好,别再干这种事了,这不是医生该干的事,患者的命也是命,你们这种行为引起了我的家庭矛盾,我会非常头痛。TrS免费翻墙网

第四部分:期望TrS免费翻墙网

平心而论,国家在不断的改善和净化医疗环境,4+7带量采购降低药价,增加医生诊疗工作收费,提高医生待遇,这些都非常好的重要举措。假如国家不降低很多肿瘤治疗药物价格,那滥用情况肯定会更加猖狂。这是一种釜底抽薪的聪明举措,但确实还不够。我期望着国家正本清源,整治不良的医疗行为。希望以后医生都能够遵守肿瘤治疗的基本规范,以患者为中心进行治疗。TrS免费翻墙网

监管、监管、监管。医疗行业一日无有效监管,坑害患者甚至铤而走险的医生便一日不能消除。请国家有关部门予以重视,在医疗行业,这才是最重要的事,也是民众最期盼的事。TrS免费翻墙网

作为医生,最重要的一个素质便是珍视每一位患者的生命。虽然我们无法把患者等同于自己的家人,但是我们应当认识到患者生命的宝贵,需要认真地对待每一位患者,尽力完成医生的天职,救死扶伤。新冠时期有多少医护人员毅然前往最高危的地区救治病人,他/她们才是我辈的榜样,而不是那些靠着不良医疗行为赚得盆满钵满的医生,对他们应当唾弃。TrS免费翻墙网

还有,我以前曾说过,我期盼的是公平的医疗,对患者公平,对医生也公平。医生全心全意治疗患者,以治愈患者为荣,患者能够理解、配合和体谅医生,达到最好的治疗效果。这何愁医患关系不能好转?损害医患关系的,并不是我所指出医疗中的错误,而恰恰是那些对患者做出不良医疗行为的医生,他们才是罪魁祸首。只有遏制这些行为并依法惩处其中恶劣的行为,让每位医生好好看病,我相信,我们医生必然能够获得患者更大的信任和真正的尊敬。TrS免费翻墙网

我希望人人都能发声,如果每个人都畏惧遭受报复,都对这种糟糕的行为视而不见,甚至认为事不关已,那就大错特错。最终受伤的不是一个人,而是我们每个人乃至我们的后代。TrS免费翻墙网

呼唤监管,依法治疗医疗乱象,保护患者。这是国家应该做的事。希望国家规范医疗行为,严厉打击不良医疗行为。而且是请尽快,刻不容缓。只有这样,每个人才可以放心地走进医院,而不怕遭受不公平对待。我非常希望将来在一个更好的医疗环境中工作,医生的工作重心始终是救治患者而非其他,医生和患者相互善待,共同对抗疾病。TrS免费翻墙网

我希望更多的人看到这篇文章,并引起共鸣。每个人都应该知道什么是对,什么是错?TrS免费翻墙网

我希望自己努力发出的这点声音,能够得到更多的支持。星星之火,可以燎原。TrS免费翻墙网

我希望我们国家的医疗成为世界最好的医疗典范。TrS免费翻墙网

张煜 2021年4月18日TrS免费翻墙网
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张煜医生揭秘肿瘤治疗乱象背后:有患者称曾多次向张煜送感谢费均被拒TrS免费翻墙网
2021-04-22 09:00:30 来源: 红星新闻TrS免费翻墙网

近日,因知乎用户“张煜医生”发布的名为《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属—请与我一起呼吁,请求国家尽早设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的文章,引发了舆论对我国肿瘤治疗乱象的反思。文中直指医疗圈在治疗癌症时存在诱骗治疗、擅改方案、违规用药等问题。TrS免费翻墙网

红星新闻记者发现,这不是张煜第一篇“痛斥”癌症治疗黑幕,从去年10月开始,张煜曾多次就此发文,文中甚至直接将矛头对准上海交通大学医学院附属新华医院普外科医生陆巍。4月19日,国家卫健委发布通报称,对“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后高度重视,立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实,将依法依规严肃处理,绝不姑息。(北医三院一般指北京大学第三医院)TrS免费翻墙网

张煜医生揭秘肿瘤治疗乱象背后:有患者称曾多次向张煜送感谢费均被拒       TrS免费翻墙网

红星新闻从张煜此前的一名患者处获悉,张煜近日曾告诉他,自己并未因此事受到来自医院方面太多的压力,目前状况良好。红星新闻记者试图联系张煜以核实情况,但并未得到回应。而曾被张煜公开质疑过的陆巍,其工作的上海交通大学医学院附属新华医院则回复红星新闻,称医院已经启动调查程序,细节目前不便透露。TrS免费翻墙网

那么曾接受过张煜和陆巍治疗过的肿瘤患者如何看待此前的就诊经历?红星新闻近日也分别对话了张煜、陆巍此前的患者,以求更全面还原两名医生工作中的真实状态......TrS免费翻墙网

张煜揭肿瘤治疗乱象,矛头直指同行TrS免费翻墙网

被质疑医生所在医院称已启动调查程序TrS免费翻墙网

今年4月2日,一名在知乎平台注册名称为“张煜医生”的用户,发布文章实名质疑同行——上海交通大学医学院附属新华医院普外科医生陆巍,对一位胃癌肝转移的患者在存在蓄意诱骗治疗的行为,最终导致患者生存期明显缩短,而花费却超过常规治疗10倍以上。TrS免费翻墙网

张煜医生揭秘肿瘤治疗乱象背后:有患者称曾多次向张煜送感谢费均被拒       TrS免费翻墙网

根据北医三院官网内容显示,张煜为该院肿瘤化疗科主治医师,擅长胃肠道肿瘤的综合治疗,常见肿瘤如乳腺癌、肺癌的综合治疗,晚期患者的支持治疗。TrS免费翻墙网

另据上海交通大学医学院附属新华医院网站介绍,陆巍系新华医院普外科副主任医师,曾主持和参与多项新药临床和肿瘤基础研究项目,擅长胃肠癌的规范化根治手术及微创手术,消化道良性肿瘤及早癌的内镜手术等。TrS免费翻墙网

这已不是“张煜医生”第一次对陆巍发出公开质疑。去年10月18日,“张煜医生”便在知乎公开了一张陆巍的手写化疗方案,并详细对该方案进行了批判。文中指出,这名胃癌肝转移患者,在陆巍指导下进行了抗肿瘤治疗,自称治疗数月花费30万但疗效不佳,经济上难以维系。同时,张煜在文中还反驳了陆巍采用自制化疗方案存在用药不准确、以及诱使患者采取昂贵且无效的NKT免疫治疗方案。(所谓NKT免疫治疗,即从人体自身血液中提取出免疫细胞,将其培养、活化,通过点滴将大量免疫细胞返还回体内,以期达到抑制癌细胞的增殖、预防体力低下的治疗效果。)TrS免费翻墙网

“张煜医生”曾于今年4月9日在知乎为自己的公开质疑同行行为做如下解释:我知道这位医生治疗的多位病人都是同一个错误的模式,目的就是为了利益,很可能他治疗所有的病人都是如此行为。放任不管,只会给后续患者带来更多伤害。同时,“张煜医生”还在该文中表示,自己公开行业黑幕的最终目的不只是为了惩处某些医生或利益集团,更希望呼吁国家关注,加强监管。TrS免费翻墙网

4月18日,“张煜医生”再发长文揭露当前我国肿瘤治疗的乱象、发生不良医疗行为的原因等,并提出了可能的解决方案。但红星新闻记者发现,目前其删除了相关内容。至于删文的原因,“张煜医生”发文称:“我无法承担压力和可能带来的后果,所以自行将文章和想法删除。”TrS免费翻墙网

对于“张煜医生”的删帖行为,近日新华社也发文质疑:“谁在逼张煜医生删帖”。红星新闻记者从张煜此前的一名患者处获悉,张煜近日曾告诉他,自己并未因此事受到来自医院方面太多的压力,目前状况良好。TrS免费翻墙网

张煜医生揭秘肿瘤治疗乱象背后:有患者称曾多次向张煜送感谢费均被拒       TrS免费翻墙网

同时,红星新闻记者也联系上海交通大学医学院附属新华医院了解到,一名工作人员表示,医院方面已知晓此事,且已启动调查程序,但细节不便透露。同时,红星新闻记者在该医院预约平台上,目前也并未查到陆巍医生出诊的信息。而对于“张煜医生”公开发文的做法,据新京报报道称,北医三院在接受媒体采访时表示,发文只系个人行为。TrS免费翻墙网

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就此,国家卫健委19日晚也发布通报称,对“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后高度重视,立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实,将依法依规严肃处理,绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。TrS免费翻墙网

患者讲述张煜治疗经历:TrS免费翻墙网

前后10次化疗花费20万,曾想送“红包”被拒绝TrS免费翻墙网

“张煜医生”知乎发文引发舆论关注后,他曾经的不少患者也来到文后的评论区,写下自己对张医生的评价和鼓励。来自天津的李先生便是其中一人。TrS免费翻墙网

2015年12月,39岁的李先生从天津老家来到北医三院,被确诊为胃癌3c期(中晚期)。而李先生手术后的化疗方案主要制定者,正是张煜。TrS免费翻墙网

“术后化疗,本来是另一名主治大夫拟定来一套方案,但我们觉得比较保守,所以换成了张医生。”李先生告诉红星新闻记者,出于自己年龄较低的考虑,在和张煜讨论后,就采取了他给出的方案意见,而根据他的化疗方式,李先生表示:“总共进行了6次大化疗,4次小化疗,花了20万左右。”TrS免费翻墙网

这治疗的20万里,还包括相关用药费用。据李先生介绍,整个化疗期间,张煜均按照治疗方案的用药标准开药,未有额外开药的行为。期间,李先生表示自己曾多次希望以给“红包”的形式答谢张煜,但张煜均未收取。TrS免费翻墙网

在北医三院接受一年治疗后,李先生的病情有了明显好转。考虑到李先生医保在天津,于是张煜建议其出院,后续检查在天津完成。“回去后张大夫也一直跟我们保持微信电话沟通,有些小毛病也在线免费解答。”李先生说,出院后一段时间,自己病情有所反复,于是到天津某专科医院复查,而该院认为李先生病情已经复发并要求住院治疗。但李先生拿着报告找到张煜了解情况时,张煜却告诉他并没有复发也无需再来北京入院治疗。TrS免费翻墙网

如今,五年多过去了,李先生的病情在术后一直未维持着稳定的状态。“这在我看来,其实已经算是治愈了。”李先生说。TrS免费翻墙网

陆巍患者对其治疗手段现争议:TrS免费翻墙网

有患者心存感激,也有患者因激进治疗花光积蓄TrS免费翻墙网

在对陆巍医生治疗过程存在争议的讨论中,他曾经的患者中,有人认可陆巍的治疗,也有人对陆巍的治疗提出质疑。TrS免费翻墙网

在来自山东刘女士的眼里,陆巍是挽回其母亲生命的“救命稻草”。TrS免费翻墙网

刘女士告诉红星新闻记者,2019年7月,刘女士71岁的母亲在山东老家被诊断为肿瘤中晚期,在上海某医院就诊时,经历了手术前化疗、手术、术后针对性放疗,直到放化疗不耐受情况严重后,去年1月,在医生建议下刘女士带着母亲才回到老家休养。TrS免费翻墙网

但回家2个月后,刘女士母亲明显恶化,在当地医院检查发现,体内的肿瘤已经扩散到肺部、肝脏等多个器官。“当地医院医生说没办法治了,只剩下不到半年的生存期。”但作为家属,刘女士并不能接受这一结果,转而继续到上海求医。TrS免费翻墙网

刘女士辗转联系上了陆巍。刘女士介绍,陆巍在充分了解其母亲情况后,拟定了保守治疗和基因检测两个大的治疗方案。据刘女士回忆,拟定保守治疗方案主要是考虑到母亲年事已高,而拟定基因检测的治疗方案,则是为了进一步寻求精准化疗、靶向治疗或者免疫治疗的机会。TrS免费翻墙网

“陆医生也明确告诉过我们,因为母亲病情严重,所以第二套基因检测的治疗方案不一定能见效。”刘女士表示,陆巍在拟定治疗方案前与家属有多次详细沟通,并提醒家属治疗费用较高,建议家属结合自身情况慎重考虑。TrS免费翻墙网

最终,刘女士还是选择了第二种基因检测的方案。而根据基因检测结果,陆巍相继又为其母制定了化疗加免疫的治疗方案:“母亲从去年4月初开始进行系统性治疗,到后来4~9月,总共做了8次化疗加免疫。”刘女士介绍,到去年9月底,根据母亲PET-CT结果显示,其肿瘤情况已经得到了较好控制。TrS免费翻墙网

去年10月初,刘女士一家走出了病房回到山东老家休养并继续接受免疫治疗,化疗也告一段落。而根据今年4月9日的验血检查,目前刘女士母亲的各项指标总体保持稳定状态。TrS免费翻墙网

“我们对陆医生非常感激,非常信任,后续治疗也会积极配合。”刘女士说,尽管治疗费用较高,但相比于母亲被“判死刑”,他们更愿意看到母亲病情好转的局面。TrS免费翻墙网

但并非每一名陆医生的患者都有着和刘女士同样的看法。据医疗自媒体“八点健闻”报道,50岁的卡车司机马进仓也同样是陆巍治疗过的患者之一,在接受较为激进的治疗后,近4个月的住院治疗里,他经过5次化疗癌症指标反而越来越高,最终马进仓一家彻底放弃了陆巍医生的治疗方案,他一生的积蓄几近用光。TrS免费翻墙网

“NKT免疫疗法”是先进医疗还是乱改治疗方案?TrS免费翻墙网

专家:方案更改须有充足理由,“NKT免疫疗法”在我国并未获批TrS免费翻墙网

张煜在对陆巍的指责中曾明确指出:“胡乱更改标准治疗方案可谓肿瘤治疗中危害最大的一种行为。”这样的说法是否言过其实,而改变治疗方案,是先进医疗理念的体现还是有违职业道德?TrS免费翻墙网

“在实体瘤的治疗过程中,标准治疗方案更多时候是一种参考,而非唯一依据。”北京某免疫学方面的权威专家向红星新闻解释,对于实体瘤的治疗,要考虑肿瘤本身代谢状况,以及肿瘤周围的机制组织,和对药物有效性的影响,因此对实体瘤的标准治疗方案的使用存在较大弹性。TrS免费翻墙网

但这并不意味着标准方案就可随意更改。上述专家指出,更改标准治疗方案的前提,必须是有充足的理由才能更改,尤其是免疫治疗方面,需要符合一定的规律。TrS免费翻墙网

张煜发文质疑陆巍对患者采用免疫治疗方案的做法,该专家表示,由于未看到详细病例,因此无法做判断。但如果该患者体内的肿瘤已经很大,那么此时更改治疗方案选用免疫治疗,于患者而言就是浪费钱。TrS免费翻墙网

之所以出现类似的情况,在该专家看来,一方面原因在于我国大部分肿瘤科医生在免疫治疗时,实际对免疫治疗并不理解,甚至团队中并没有一名免疫专家,那么在缺乏医学了解的情况下进行肿瘤免疫治疗,就可以看作是“胡乱更改”,也很可能对患者带来较大风险。“即便有前期治疗方案沟通,由于家属也没有深厚的医学常识,所以即便签字也是在未知基础上,所以这种行为带来的危害无可估量。”TrS免费翻墙网

从张煜的文章来看,他也曾公开质疑陆巍存在诱使患者采取昂贵且无效的NKT免疫治疗方案。就此上述专家也指出:“我国目前并没有批准进行NKT免疫治疗的商业化使用。”TrS免费翻墙网

红星新闻同时也了解到,NKT细胞治疗方案目前在国内尚未获批使用,也并未有高级别临床试验证据表明其对晚期胃癌存在疗效,细胞治疗对于实体瘤的治疗效果依然还在较早期的探索之中。TrS免费翻墙网

要开展NKT细胞治疗,只能通过临床试验的方式,但据中国临床试验注册中心的名单显示,陆巍所在医院并未查询到有备案开展NKT细胞治疗相关临床实验。TrS免费翻墙网

同时,该免疫专家表示,NKT细胞治疗的有效性也并不明显。他介绍称,此前韩国曾做过15个比较晚期的癌症NK细胞治疗(与NKT细胞治疗类似),发现NK细胞治疗当中,这15例病人有7例停止进展,8例继续进展,但没有一例出现肿瘤缩小。因此,该专家表示:“NK细胞治疗总体稳定率在40%左右,但有效性却是0。”TrS免费翻墙网

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此外,该专家指出,接受NKT治疗还可能存在副作用。如在细胞培养过程中发生污染,就可能使患者有感染的并发症。此外还需考虑NKT细胞均为适应性免疫细胞,本身就具有一定组织细胞的毒性,因此在使用时,病人常出现发热、心肝肾功能损伤等现象。TrS免费翻墙网
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被揭黑医生:“我在接受审查”,专家:外科开展肿瘤化疗国外不允许TrS免费翻墙网
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本刊记者/杜玮 李明子 彭丹妮 霍思伊TrS免费翻墙网
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连日来,北京大学第三医院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕的消息引发持续关注。4月18日晚,北京大学第三医院医生张煜在知乎发布了一条题为《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者和家属——请与我一起呼吁,请求国家尽早设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的动态。文中列举了医生对肠胃癌患者进行手术辅助化疗时,不规范替代用药、乱加靶向药使得复发转移率提高,故意夸大病情并采用辅助化疗,选择错误方案、摒弃标准治疗方案等诸多乱象,文章后被删除。TrS免费翻墙网
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文中举例指出,一位名叫陆巍的医生给患者做不必要的NGS基因测序、开不合适化疗方案药物,推荐无效、昂贵、不合法的NK治疗(一种细胞免疫疗法)等一系列行为,致使患者花费增加十倍并且更早死亡的案例。文章最后,张煜恳请国家有关部门加强监管。4月19日,国家卫健委回应称,对于有关情况和反映的问题开展调查,相关情况将及时向社会公布。北医三院回应称,张煜的发文属个人行为。TrS免费翻墙网
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被张煜质疑的陆巍是上海交通大学医学院附属新华医院普外科副主任医师,这也不是张煜第一次在知乎上批驳陆巍。事件在网上发酵后,陆巍还被曝出其推荐患者进行NK治疗的公司,和其有关联,陆巍曾是关联公司股东。陆巍回复《中国新闻周刊》说,“我在接受审查,非常疲惫”。其并没有直接向患者推荐NK治疗的公司,也没有组建过公司、担任过股东的“记忆”。TrS免费翻墙网
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不必要的NGS基因测序TrS免费翻墙网
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“无效、不合法的NK治疗”TrS免费翻墙网
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张煜在文中提到的是一位晚期胃癌AFP(甲胎蛋白)阳性的患者,名叫马进仓。相比普通胃癌,AFP阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差,对化疗不敏感。研究显示,这类患者手术组中位生存期为17个月,非手术组患者的中位生存期仅为8个月。TrS免费翻墙网
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2020年7月,马进仓到新华医院找陆巍诊治,其姐姐也同样因胃癌在陆巍处治疗。住院的第一天,马进仓和家属被要求交18600 元做一个NGS的基因测序。TrS免费翻墙网
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陆巍对《中国新闻周刊》说,之所以做NGS测序,是为了避免无效治疗。该患者病情基本上是肝多发转移,锁骨上淋巴结转移,病期非常晚,预期生存期1-3个月。来的时候腹痛非常厉害,无法睡眠。治疗窗口期很少,如果一线治疗一旦无效,就没有机会再有二线治疗了,即做NGS测序是为了化疗药物的筛选提供参考。而张煜在知乎上发表的文章中称,NGS是目前认为最不可靠的抽血检验,其结果几乎没有任何参考价值,按常规,应将患者诊断时使用的胃镜病理组织切片进行检测更准确。TrS免费翻墙网
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在接受其他媒体采访时,张煜还补充说,目前的临床工作中发现 NGS 测序对于化疗药物的敏感性极其不准确,只能用来筛选靶向药物而非化疗药物。同时 NGS 的准确度和取材非常相关,尤其是胃癌,采用抽血进行 NGS 是一种很不负责任的行为。在NCCN(美国国家综合癌症网络)胃癌临床实践指南中,这种“液体活检”更多的在疾病进展而难以取得肿瘤组织样本的患者中使用,在 CSCO (中国临床肿瘤协会)2020 版胃癌诊疗指南中,将其列为第 3 类证据,这是最低水平的证据。TrS免费翻墙网
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北京某三甲医院乳腺肿瘤内科主任医师对《中国新闻周刊》说,NGS检查,目前来说,普遍在偏晚期病人上用,合适一些,不同瘤种也有不一样的要求。现在都讲究精准治疗,特别是有一些针对性治疗,通过基因检测能达到。对晚期病人,比如靶向治疗,肿瘤复发以后有突变位点,有百分之几的基因变化,通过检测,针对变化位点,有特殊的药,有时会起到奇效。一般在临床中使用化疗药物时,我们不完全遵循NGS检测结果,NGS的参考意义比较小,靶向药、免疫治疗参考NGS多一些。NGS一般通过组织或抽血来检测,“但有时候,比如复发以后,拿不到组织,不适合穿刺,那么用抽血的方法替代组织,有一些肿瘤做过相应研究,血和组织的一致性在某些组织中达到70%-80%,在不能取组织的情况下,用血液NGS替代组织也有一定的参考意义。但我建议病人最好穿刺,有组织之后,同时抽血做检测,这样准确率高一些。”TrS免费翻墙网
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而让张煜与马进仓家属更难以接受的是陆巍给患者推荐的NK疗法。根据媒体报道,去年7月,马进仓家属接到陆巍的电话,告诉他们这种细胞免疫疗法,可以治疗马进仓和姐姐的胃癌。但这种疗法的价格偏高,每输一次液,收费 3 万元。NK细胞免疫疗法,即采集健康人或患者自身NK细胞体外扩增后回输至患者体内。TrS免费翻墙网
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马家并不宽裕,在此前的治疗中,家底已基本被掏空。在这之后,陆巍又向马家推荐了这一疗法,并称自己认识这一细胞治疗公司的老板,价格3万元是优惠的价格。于是,在2020年8月10日、8月27日、9月18日,马进仓和姐姐先后三次到陆巍推荐的公司去接受治疗,前两次价格分别为 3 万元一次,最后一次为 1.5 万元,总计花费15万元,发票项目显示为“研发和技术服务”与“生物技术服务”。但这一治疗并未让患者和其姐姐病情好转。2020 年 12 月 24 日,马进仓病情加重去世。2021 年 3 月,他的姐姐也去世。TrS免费翻墙网
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陆巍对《中国新闻周刊》说,对于NK疗法,“我和家属讲述的是原理,他们是从别的途径了解到然后过来咨询并决定的,我没有主动介绍,他们咨询的也肯定不止我一个人,确实不是我推荐的,出于希望能有效延长生命,我没有去制止。”TrS免费翻墙网
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但NK细胞免疫疗法目前并非是被允许临床应用的疗法。2016年5月,魏则西事件后,国家卫计委紧急叫停了医疗机构在细胞免疫治疗方面的临床应用,仅允许其作临床研究,不得开展收费治疗。2019年3月,国家卫健委发布了《体细胞治疗临床研究和转化应用管理办法》征求意见稿。其中规定,医疗机构是体细胞治疗临床研究和转化应用的责任主体,对体细胞制备的质量负责。张煜在文章中称,“目前临床都认为NK治疗对晚期肿瘤几乎完全无效。”多位医学界人士也认为,NK细胞免疫治疗并不适用于胃癌肝转移患者,这是一个非常不负责任且浪费钱的决定。TrS免费翻墙网
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给马进仓进行细胞免疫治疗的是上海嘉慷生物工程有限公司。据公司官网介绍,上海嘉慷由多名留美归国的博士创立,成立于2017年8月,在循环肿瘤细胞(CTC)检测,免疫细胞治疗等领域取得多项原创性技术成果,申请了一系列国家发明专利。但《中国新闻周刊》查询国家药品监督管理局药品评审中心药品临床试验登记与信息公示平台,未找到有关上海嘉慷公司的任何信息。记者从企业信息平台企查查发现,上海嘉慷的实际控制人叫徐以兵,在另一家成立于2014年名为上海博慷生物科技有限公司的企业与上海嘉慷同地址,控制人同样为徐以兵,其中两名历史股东为赵大花、陆巍。2015年9月,公司发生过股权变更,监事陆巍退出。但陆巍对《中国新闻周刊》说,“股东的问题完全没有印象,确实不知情。我不知道有这回事,我没有这方面的记忆”,但“徐以兵是校友聚会的时候认识,有过交流科学研究。”TrS免费翻墙网
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超适应症用药并非非黑即白TrS免费翻墙网
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国外外科开展肿瘤化疗不被授权TrS免费翻墙网
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陆巍给马进仓开出了培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬联合的二线治疗方案,对此,张煜称“这是陆医生自己生搬硬造出的前所未有的胃治疗方案。”他在文中说,任何一个知晓肿瘤药物治疗基本知识的医生都知道,这个方案完全不合理。标准的胃癌二线化疗是紫杉类方案,目前认为这是最可能有效的治疗方案之一,并且花费较低。但改成上述方案后花费急剧升高,并且完全无效。张煜质疑安罗替尼没有胃癌适应症。TrS免费翻墙网
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前述北京某三甲医院肿瘤内科主任医师对《中国新闻周刊》说,安罗替尼是抗血管生成的药物,在各种晚期治疗中都可以和化疗联合,虽然没有适应症,但是在临床中大量使用,没有什么原则性错误。“至于他莫昔芬,有时候似乎可能在逆转耐药方面有一定作用。但我实在不清楚(陆巍)为什么用这款药,这可能有点出格。”TrS免费翻墙网
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陆巍说,在采用一线治疗方案后,患者前2个周期治疗对症状控制有效,“也能吃得下睡得着了”。但是血AFP升高了1万多。所以在治疗2-3周期的时候和家属建议要评估一下,“评估显示肝脏病灶是稳定状态,其中锁骨上淋巴结是消失的。但是患者症状再次出现。”在和患者商量后,家属表示患者年轻,决定采用个体化治疗方案。而且,患者的NGS结果显示紫杉醇敏感性低,伊立替康毒副反应大,进而推荐了上述的二线药物,并参考了这个疾病的中英文文献和药物原理。在这之后,陆巍被派往海南,没能继续跟进。“事实上家属也只是部分实施这一方案,他们应该有多处咨询,后续没有进行下去。”TrS免费翻墙网
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这不是张煜第一次质疑陆巍对患者的诊疗。去年7月,张煜同样在知乎上称陆巍对另一名患者是欺骗式治疗,也列举了NGS测序,用药不规范等问题。从去年2月起,张煜在知乎上相继发布了90多篇文章,绝大部分都在科普肿瘤治疗的误区、乱象。在他的文章中,按照指南治疗成为高频词,他也称,对于复杂的恶性肿瘤晚期,治疗方案需要MDT(多学科诊疗)加以确定。TrS免费翻墙网
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国内一家顶级肿瘤专科医院的一位肿瘤内科医生告诉《中国新闻周刊》,这个病人患的是一个非常特殊的胃癌,发病率非常低,一旦发病,其实常规治疗效果都不理想,所以用一些超常规的治疗手段,有其客观原因存在。“我不知道张煜大夫是不是了解这个病人的确切疾病的情况,如果说患者只是一个普通胃癌病人的话,张医生的意见有可取性。”他说,作为外人,很难两方面都详细了解,既然现在卫健委要调查此事,可以请各方面的专家进行会诊,重点是看看他的治疗从一线到二线是否规范。TrS免费翻墙网
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他也指出,老药新用、超适应症使用,在临床中并不是非黑即白的事情,处在一个灰色地带,有些病人如果不是超适应症用药,可能也活不下来。另一方面,指南就像一个地图软件,实际行走当中,如果遇到挡路的石头,也要自己搬开。他曾经跟美国最顶尖的肿瘤专科医院医生交流,发现在这些数一数二的医院里面,只有不到30%的病人的治疗方案是严格遵守美国NCCN(美国国立综合癌症网络)发布的指南,真正在懂得治疗的情况下,循证医学证据也可以作参考。TrS免费翻墙网
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但是,在这个事件当中,值得指出的是,陆巍并非肿瘤专科医生,而是普外科医生。前述医生说,国外并不允许外科医生进行内科治疗,但在国内,外科医生做内科治疗、外科开展肿瘤化疗等现象并不罕见。另有医生对《中国新闻周刊》表示,外科医生不能主导内科治疗方案,作为传统主导肿瘤治疗的医生,外科医生习惯性手写一些方案做参考,是可以理解的,但最终内科方案应由多学科会诊决定。TrS免费翻墙网
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本文来源:中国新闻周刊TrS免费翻墙网
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医生质疑肿瘤治疗黑幕,顶级专家复盘事件背后 8 个临床难题TrS免费翻墙网
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2021 年 4 月 18 日,张煜医生发布长文质疑肿瘤治疗存在黑幕的事件在医疗圈掀起波澜。(丁香园获授权发布全文 《实名质疑同行医生再发长文:请求国家设立红线,遏制肿瘤医疗不良行为》 )TrS免费翻墙网
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而早在 4 月 2 日,张煜曾在知乎发布动态,公开质疑同行「蓄意诱骗治疗」,导致「患者生存期明显缩短,家属花费了常规治疗 10 倍以上」。TrS免费翻墙网
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4 月 7 日,丁香园曾对事件进行跟进 《医生实名质疑同行诱骗治疗,致肿瘤患者花费翻 10 倍》 。在评论区,不少临床医生也对文章涉及的学术问题发表了自己的看法。TrS免费翻墙网
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NGS 测序对肿瘤患者的意义是什么?诊疗指南应该扮演怎样的角色?「超指南用药」问题又该如何评判?TrS免费翻墙网
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丁香园邀请到 哈佛大学医学院教授、上海嘉会国际医院肿瘤中心主任、临床研究机构主任 朱秀轩 ,德国汉堡大学教授、上海嘉会国际医院肿瘤外科学科带头人、大外科及普外科主任 李俊对这些最受关注的话题进行详细讨论。TrS免费翻墙网
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丁香园:NGS 测序在肿瘤领域有哪些应用?准确性如何?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:下一代测序(Next Generation Sequencing,NGS)是相对于传统的一代测序(桑格测序 Sanger Sequencing)而言的,也被称为高通量测序(High-Throughput Sequencing)。NGS 是整个肿瘤领域中非常重要的技术平台,它能够帮助医生在短时间内准确详细地了解肿瘤细胞的 DNA 突变情况,并以此指导临床用药决策。TrS免费翻墙网
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对于 NGS 的样本的选取,目前以肿瘤组织样本为主,从这类样本中,我们更有信心直接检测到肿瘤细胞的 DNA 变化,在临床应用中也是首选。TrS免费翻墙网
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但是,肿瘤组织取样也存在一些局限性。首先,对于部分肿瘤患者来说,活检本身可能就存在较大的操作风险,也有些患者拒绝活检取样,这在临床上都是经常遇到的情况。TrS免费翻墙网
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其次,肿瘤组织内存在异质性。活检取得的组织有限,不能覆盖肿瘤的每个部位,那么,检测的结果有时候并不能完全代表整个肿瘤的遗传信息表达。TrS免费翻墙网
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虽然有上述这些限制因素,但肿瘤组织的 NGS 测序依然是肿瘤领域的金标准之一。TrS免费翻墙网
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另一种样本的选取来源于患者的外周血。肿瘤细胞可以释放 DNA 进入到肿瘤患者的血液循环中。因此,通过对血液进行采样,也可以获取肿瘤 DNA,并反映这个肿瘤组织的遗传信息变化。TrS免费翻墙网
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但是在一些情况下,如果肿瘤细胞没有释放 DNA 进入到外周血循环中,我们就无法依赖于血液样本的 NGS 来获取肿瘤组织的遗传信息。TrS免费翻墙网
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那么,肿瘤组织样本和外周血样本是否会影响 NGS 的准确性?这个问题目前在肿瘤领域还处于探索阶段。TrS免费翻墙网
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在临床目前的诊疗中,这两种取样方式都有应用。比如肺癌的 EGFR 等经典突变的靶点检测,通过取样外周血进行 NGS 测序就可以获得准确的结果,这项技术已经非常成熟。但也有一些在肿瘤细胞中能够检测到的基因突变,目前暂时无法通过外周血样本获取。TrS免费翻墙网
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我个人认为,这两种不同的取样方法在 NGS 测序上的结果并不是 100% 一致的,在临床时应用时可相互补充。TrS免费翻墙网
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丁香园:有读者提到,「根据 NCCN 指南,使用靶向药物之前必须有 NGS 测序作为指导」,您如何看待这个问题?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:我们所说的靶向药物基本可以分成两大类,一类是非常精准的靶向药物,也就是单靶点药物,另一类是多靶点的靶向药物,比如口服的多激酶抑制剂。TrS免费翻墙网
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对于第一类精准的单靶点药物,临床的选用需要高度依赖于对肿瘤 DNA 的精准检测。反过来说,通过 NGS 检测,我们也可以为患者匹配一个非常精准的靶向药物。TrS免费翻墙网
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举例来说,比如针对肺癌的 EGFR 突变的 EGFR 抑制剂,比如胃癌里针对 HER2 扩增的抗体治疗等等,如果我们要使用这一类药物,一定要应用精准的检测,证实靶点的存在。TrS免费翻墙网
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但是,精准检测不代表一定需要 NGS 测序,有些靶点可以通过免疫组化和 FISH 就能够检测到高表达或扩增。比如刚才提到的胃癌里 HER2,如果免疫组化结果为 +++ 基本就可以确定,如果 ++,一般需要 FISH 再进行证实。虽然 NGS 也可以得到这些信息,但临床上我们没有必要依赖于 NGS 检测 HER2 这类靶点。TrS免费翻墙网
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对于第二类多靶点的靶向药物,临床的选用并不完全依赖于对肿瘤 DNA 的精准检测。比如治疗肝癌的索拉非尼和治疗胃癌的阿帕替尼。TrS免费翻墙网
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这类比较「广谱」的靶向药物,我们目前只知道它们对包括 VEGFR-2 在内的多个靶点都有抑制作用,但是目前的研究还没有找到更多有预测性的标记。因此在临床上,医生不需要一定有 NGS 测序结果也可以选用这些药物。TrS免费翻墙网
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丁香园:对于肿瘤患者来说,NGS 测序是必须的吗?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:要不要给肿瘤患者做 NGS 测序,有三个角度可以考虑。TrS免费翻墙网
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第一是速度。TrS免费翻墙网
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对于新诊断出来的肿瘤,无论患者还是医生,都希望治疗越早开始越好,所以「速度」在临床决策中也是非常重要的一环。而单基因或小 Panel 测序检测一些单个靶点的速度也是非常快的,患者到底有没有这个靶点?能不能用某一种药?我们可以很快得出结论。TrS免费翻墙网
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第二是价格。TrS免费翻墙网
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很显然,对于单个或某几个靶点的检测速度快、价格也相对便宜;对于多个靶点或肿瘤 DNA 更全面的测序,耗时更长,价格也会更贵。临床上应该根据实际情况选用。TrS免费翻墙网
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第三是实际操作。TrS免费翻墙网
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临床上时常面临的一个实际问题是,患者在整个治疗过程中需要接受多个不同的靶向药物,但一次活检获得的组织样本可能在一两次检测后就被耗竭了,如果需要再次检测,还需要重新活检取样。TrS免费翻墙网
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也就是说,如果临床上完全依赖于多个靶点这种序列性检测,很有可能需要对患者进行反复活检,带来的伤害和风险也会增加。而 NGS 测序可以一次提供更全面的信息。TrS免费翻墙网
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临床决策不是一个对错分明的简单问题,医生在实际做出决定的时候,需要对患者的实际情况有非常完整的了解,选用 NGS 时也要和患者做好沟通,明确 NGS 测序的目的,而不是非常盲目地把 NGS 作为一个一开始就必须使用的检测手段。TrS免费翻墙网
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在临床实际中,肿瘤的一线治疗其实已经非常明确,并不依赖于 NGS 测序。比如在胃癌的一线治疗中,重点就在于患者是否有 HER2 扩增。有了这些信息,基本上已经足够指导我们的临床决策。TrS免费翻墙网
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但是在一些癌症晚期患者中,可能出现指南药物基本已经无效的情况,这时,医生可以和患者或家属沟通,是否采用 NGS 测序探索一下其他靶向药物的可能性。如果患者的情况允许,经济条件可以支持,那么 NGS 也可以帮助这类患者最大限度争取更好的治疗和预后。TrS免费翻墙网
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丁香园:目前 NGS 测序多由第三方公司提供,如何把控第三方的服务质量?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:首先 ,NGS 检测结果的准确性和活检取样的质量有很强的关联性。所以我们把患者样本送去第三方公司检测之前,会先由病理科医生进行初步评估,判断标本是否有足够的肿瘤细胞量,能否满足检测的需求。TrS免费翻墙网
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同时,医院也会对市面上的各大检测机构进行详细调查,综合评估口碑、质量、技术等标准,建立自己的合作「白名单」,避免与技术质量不过关的公司合作。TrS免费翻墙网
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除此之外,我认为从国家和社会层面也需要对各方检测平台进行质控,可以定期进行技术上的考核认定,加强行业监管。TrS免费翻墙网
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丁香园:消化道肿瘤患者,应该在普外科还是在肿瘤内科治疗?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:消化道肿瘤包括了肝胆、胰、胃、肠、食管,诊疗非常复杂。正因为如此,我们需要秉承着让患者最大程度受益的理念,基于多学科诊疗模式(MDT)的讨论,对病例进行全面评估后,给出最好的治疗方案。TrS免费翻墙网
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先手术再放化疗,还是先放化疗再手术,哪种方案对患者来说最有益,需要通过 MDT 会议,请外科、内科、影像科、放疗科、病理科等医生,从不同角度对患者做出独立的判断,并最终达到各学科之间的共识。TrS免费翻墙网
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MDT 也是嘉会医院在肿瘤患者的诊疗中必须遵守的原则。每一位新的肿瘤患者都必须经过 MDT 讨论,来决定应该由外科还是肿瘤科开始主导。TrS免费翻墙网
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李俊教授:在国外,肿瘤内科独立出来比较早,比如在德国或英国,若消化道肿瘤患者在术前或术后需要放化疗,药物的选用和方案制定是必须在 MDT 上和肿瘤内科讨论而决定,外科医生不可能单独施行这方面的治疗。TrS免费翻墙网
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讨论时往往会对放化疗方案和恰当的手术时机有不同的看法,有时候讨论相当激烈,但达成一致后都能一起来遵循共识。TrS免费翻墙网
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外科医生制定的化疗方案,在精细程度上可能不及肿瘤内科医生;而肿瘤内科医生,也可能会忽略患者接受积极手术治疗的机会。MDT 讨论正是这两种情况之间的平衡点。TrS免费翻墙网
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国内相同规模的肿瘤内科的建立和发展相对晚。早期在消化道肿瘤等实体肿瘤的治疗,往往是由外科医生来实行化疗方案,这个方式也在很多医院继承下来了。TrS免费翻墙网
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目前,中国的绝大多数三甲医院都建立了 MDT 的流程,但是,由于患者基数大,把所有患者的治疗方案都通过 MDT 会议进行讨论可能会显著推迟病人得到治疗的时间,这是我们目前面临的一个现实问题。这个反面的效应是我在英国 NHS 体制中工作所见到的。TrS免费翻墙网
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丁香园:在肿瘤患者的临床诊疗中,专家共识和诊疗指南的作用是什么?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:对于不同的癌症,世界各个地区或国家根据国情、药物审批、适用人群的不同,制定和遵循了不同的指南。TrS免费翻墙网
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比如在美国,应用比较广泛的是 NCCN 治疗指南;而在中国,主要遵循中国临床肿瘤学会(CSCO)指南和中国抗癌协会(CACA)指南。虽然中国和欧美的指南会有小的差别,但整体理念和大的标准基本上保持相同。TrS免费翻墙网
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指南的成立和推广,对于我们整个肿瘤学领域来说是一次非常重要的尝试。对指南的执行实际上也是肿瘤治疗的标准化,有助于我们提高肿瘤学的诊疗质量,也帮助患者能够尽可能获得最大收益,避免过度治疗。在这一点上,我个人非常认可指南的实际临床意义。TrS免费翻墙网
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肿瘤领域和其他学科相比要更年轻,学科的建立实际上是在探索中前进的。现有指南很有可能存在更新的空间,我们也希望能挖掘出更多临床有效的新药并写入指南,这是一个循序渐进的漫长过程。TrS免费翻墙网
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但是,这个漫长过程对于一些肿瘤患者来说是不幸的。这些患者可能面临着无药可用的情况:指南中所有标准治疗方案都用完了,但病情依然没有得到控制。TrS免费翻墙网
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这也是我们临床上面临的最大挑战。面对这种情况,我认为有两点可供临床医生参考。TrS免费翻墙网
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第一,寻找合适的临床新药试验。新药开发可能为患者提供新的曙光,医生可以鼓励患者参加新药临床试验。但是这些试验必须通过正规的途径,在严格的监督下进行。TrS免费翻墙网
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第二,如果患者不符合入组标准,或者没有合适的新药试验。肿瘤医生也可以依据自己对最新研究进展的学习,选取证据等级较强的结果,给患者带来一些治疗上的建议。TrS免费翻墙网
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丁香园:如何看待「超指南用药」?TrS免费翻墙网
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朱秀轩教授:「超指南用药」是指在指南的标准治疗建议以外为患者提供的治疗方案。为已经接受多线标准治疗方案以后病情未能控制的患者提供治疗的选择,其目的也是为了为一部分患者争取生存的可能。TrS免费翻墙网
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虽然这一初衷是好的,但仍然有几个方面需要我们注意。TrS免费翻墙网
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首先,「超指南用药」虽然是在指南推荐以外的部分,但是仍然需要从循证医学的角度出发,基于现有可能获益的临床研究数据为患者选择合适的治疗方案,而不是单纯的经验性尝试。尤其是较高等级的杂志上发表的以及大型国际会议中的数据可能具有更高的参考和使用价值。TrS免费翻墙网
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其次,对于循证医学证据不足的「超指南用药」更建议设计合适的临床研究,在治疗的过程中详细全面的记录安全性以及疗效评估的数据。这样一方面可以更好地平衡患者的风险和收益,另一方面,也能作为宝贵的临床数据,给更多患者带来新的可能。如果对每个患者都只进行经验性的尝试,而不去系统地规划和回顾,我们很难把这个领域推向一个新的平台,也很难给更多的患者带去获益。TrS免费翻墙网
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第三,对于没有合理设计临床研究的「超指南用药」,医院层面应该有明确清晰的监管体系。包括相关专业人员参与的多学科讨论团队,由药师委员会参与的「超指南用药」审批流程,以及由伦理委员会参与的讨论及审查过程。其目的,主要是在为患者提供更多治疗选择的同时也避免不必要的过度治疗,以尽可能地减少患者在不确定受益的前提下所面临的风险。TrS免费翻墙网
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李俊教授:「超指南用药」,给患者使用某个指南以外的药物,应该鼓励医生对治疗的效果进行系统性的收集和评判。这需要多中心的合作,在一个透明的、管理恰当的系统里进行登记,定期对患者数据进行回顾性分析,评判收益和风险。TrS免费翻墙网
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指南总比发展前沿慢一拍。「超指南用药」需要考虑的方面要比「指南用药」更多一些。从社会角度来看,比如如何对医保等资源进行合理调配,用有限的资源让患者的收益最大化?这需要医院和有关部门进行适当的调控。TrS免费翻墙网
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从个人角度也需要一些理性分析,「超指南用药」能否给患者带来预期回报?副作用有哪些?是否会过度治疗?在选择「超指南用药」之前去第三方正规的肿瘤中心作一个外院咨询,听一听客观的评价,可能会有更大的帮助。TrS免费翻墙网
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癌症患者声援张煜医生,治疗方案五花八门,患者被迫自学TrS免费翻墙网
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这是一个很难被忽视的群体,他们挣扎在生死边缘。有人关心他们的身体,也有人关心他们的口袋。TrS免费翻墙网
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最近几天,发声质疑“肿瘤治疗乱象”的北医三院肿瘤化疗科主治医师张煜过得很不平静。TrS免费翻墙网
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“肿瘤患者是非常大的群体,2020年中国新发癌症患者457万人,死亡人数达300万,死亡率居高不下,发病率仍在上升。基于我亲眼所见,我有理由相信这是因为不规范甚至错误的诊疗导致的……”在张煜已自行删除的文章里,他这样写道。TrS免费翻墙网
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舆论以一种难以想象的速度被引爆,国家卫健委开始彻查。新华社也发文质问:谁在逼张煜医生“删帖”?TrS免费翻墙网
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众多癌症患者和家属涌入相关文章的评论区,声援张煜医生,也倾诉自己。TrS免费翻墙网
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01“说到基因检测时,医生态度立马积极了”TrS免费翻墙网
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苏萍很早就注意到了张煜的文章。妈妈生病后的两个月里,与癌症有关的各类信息,总能轻易拨动她的神经。TrS免费翻墙网
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春节过后,苏萍的妈妈被确诊为肺癌。在张煜的相关问答下,苏萍写道:“我现在完全不信任妈妈的主治医生了。跟他的相处中,感觉他完全不在乎病人的情况,非常冷漠。”TrS免费翻墙网
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苏萍向健识局讲述了自己的困惑:“为什么主治医师给我开了一张单子,点名让我去医院门口的天桥对面那家广恩堂药店买‘冬泽力蛋白粉’?”TrS免费翻墙网
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面对医嘱,苏萍还是老老实实去了。到了药店问店员要买“水溶性蛋白粉”,店员却回答:“我们这是药店,只卖药。”TrS免费翻墙网
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苏萍只得掏出单子,跟店员解释是“某某医生要求来买的”。店员看过单子后,从柜子里拿出来一瓶那种蛋白粉。同时还跟苏萍说:“这是药啊,不是保健品,我们只卖药!”TrS免费翻墙网
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主治医生开单子时候,并没有讲这到底是药还是保健品,只是说“你妈现在需要这个,你去买”。据苏萍说,这个医生给他的所有病人都开了这种蛋白粉。TrS免费翻墙网
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苏萍拿到“药”后自己上网搜索,在某电商平台上搜到了这款蛋白粉。客服告诉她:“这既不是保健品,也不是药物。这是一款蛋白饮料。”TrS免费翻墙网
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做完手术后,主治医生要求患者做基因检测,而且明确告知“医保不能报,大概一万多块钱。”患者家属询问什么时候做检测合适,医生说:“你要做我立刻就给你开。”TrS免费翻墙网
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“我明显感觉到,之前他是比较机械地在讲话;说到基因检测时,立马态度就积极了。他说,基因检测做七八千一次的不够,要做一万多的。”苏萍说。TrS免费翻墙网
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基因检测的确是当前很多肿瘤治疗之前必须进行的工作,业内普遍认为,除了肺癌有特殊性之外,其他癌肿的基因检测最好能够覆盖更多基因。但基因检测出来后,“进攻地图”是有了,医生手中是否有足够多可选择的靶向药物,这也应当是考量因素之一。TrS免费翻墙网
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“基因检测”也出现在其他肿瘤患者的案例中。一位肿瘤患者家属向健识局表示,自己的父亲因为不通便、不通气,自行到某地的多家医院检查,被分别诊断为肾结石、尿结石、痔疮等不同疾病。某医院医生在给患者做了肠镜后,安排放置肠道支架,但在放支架时把肠道弄破了。TrS免费翻墙网
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医院在给患者紧急手术的同时发现有肠道肿瘤,便建议做“两万多元的基因检测”。据该家属称:“医生直接把做基因检测的人的微信推给我们,然后说这个事已经跟他没关系了。”TrS免费翻墙网
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02 遵循诊疗指南,为什么那么难?TrS免费翻墙网
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在张煜医生的相关内容下,更多患者和患者家属倾诉了自己的经历:TrS免费翻墙网
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他们遇到过好医生,会提醒家属“这个阶段无法治疗,只能减轻痛苦”,也遇到过许诺“只要吃我的药就一定能治好”的中医。不顾病人情况,极力推荐靶向药和PD-1,昂贵的基因检测、以及保健品的医生更是比比皆是。TrS免费翻墙网
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有患者家属在网络留言称,自己的父亲2年前确诊胃癌晚期,伴随肝脏、淋巴转移,确诊后一直在加拿大接受标准的FOLFOX方案化疗:5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂,状况还算稳定。TrS免费翻墙网
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但该患者近期希望回国治疗,在打听国内医院的治疗方案时,患者家属一头雾水。因为提出什么方案的都有。有的推荐免疫疗法,并表示可以买二送二;有的推荐某些二线、三线药物。他通过熟人打听的医生中,没有一个人说“既然现在的治疗方案有效,那就继续用”。TrS免费翻墙网
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5-FU、奥沙利铂等都不是最“时兴”的品种,该患者家属猜测:“可能是我们现在的方案太便宜、太老、太过时了吧。”TrS免费翻墙网
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一些患者和家属久病成医。有一位家属在网上留言称,自己父亲患3期肺癌,从发现到病逝前后近五年,他“不断自学肿瘤治疗知识,自己研究指南,网上付费求证来监督医生甚至对抗医生。”TrS免费翻墙网
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患者自学医术对抗医生,听起来像是个笑话,却又真真切切是发生在身边的现实。TrS免费翻墙网
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《诊疗指南》是医生临床诊治所应当遵循的规范。尤其是癌症治疗,由于其复杂、治疗手段更新快,因此单一诊疗指南很难完全覆盖。每年国家卫健委、中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会等权威机构都会发布新版的不同癌肿诊疗指南,中国医生甚至还会参照美国的NCCN指南。TrS免费翻墙网
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但要做到严格遵循指南却很难。有医生在网上留言表示:“当上科室主任以后,第一件事就是搞标准化治疗,严格遵照指南,然而走得并不顺利,很多医生不但不遵守指南,还奚落指南里的方案。”TrS免费翻墙网
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规范化治疗,可能不会创造“医学奇迹”,但能避免很多“过度医疗”的质疑。这恐怕才是指南最大的意义。TrS免费翻墙网
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然而,超适应症用药能给药企带来更多的药品销售。医疗腐败事件层出不穷的当下,很多用药问题背后其实都是“经济问题”。正是这一层引申,让“肿瘤治疗黑幕”的讨论指向了一些更加说不清、道不明的地方。TrS免费翻墙网
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在张煜引发的众多讨论中,也不乏建设性的声音。TrS免费翻墙网
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有声音指出:提出新方案并实践不是不可以。但是,第一必须告知患者和家属不同方案的预计诊疗效果和费用差别,让患者和家属在知情的情况下自主选择;第二,方案确实经过一定的论证分析,有一定提升诊疗效果的可能性,不能出于创收目的肆意妄为。TrS免费翻墙网
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“医生的工作重心始终是救治患者而非其他。”张煜在他的文章中曾这么写道。TrS免费翻墙网
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比舆论本身更重要的是:诊疗不规范所引发的信任赤字,会伤害到社会上的所有人,当然也会破坏医患关系。监管机构对规范化的推进已迫在眉睫。TrS免费翻墙网
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(为保护受访者隐私,文中苏萍为化名)TrS免费翻墙网
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文|张铃 曹金锋TrS免费翻墙网

 
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