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值得做的癌症筛查有哪些?

时间:2024-03-18  来源:新语丝  作者:李长青 条评论
原题:具备这几个条件,才是值得做的癌症筛查5rB免费翻墙网
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当前很多医疗机构和查体公司推荐的癌症筛查是没有必要的,很多筛查手段5rB免费翻墙网
缺乏足够的科学依据,但并不是所有癌症筛查都没有必要,早期筛查依然是癌症5rB免费翻墙网
防治的重要手段之一。5rB免费翻墙网
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那么,医学科学界认为值得推荐的癌症筛查有哪些?推荐这些筛查的依据何5rB免费翻墙网
在?以下就这些有筛查价值的癌症所必须符合的几大条件逐一分析。这里说的筛5rB免费翻墙网
查,指的是向健康人群推荐的癌症筛查,包括对特定年龄和性别的健康人群;而5rB免费翻墙网
对某些特殊的高危人群,比如放射和感染源暴露,或者具有特定遗传家族史的筛5rB免费翻墙网
查,则不属于本文讨论的范围。5rB免费翻墙网
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条件一:高发病率和死亡率5rB免费翻墙网
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推荐普通人筛查的癌症应该是常见的、发病率较高的癌症。高发病率意味着5rB免费翻墙网
筛查能够更大概率发现“隐藏”的癌症患者,也就能够给更多人带来收益。如果5rB免费翻墙网
是发病率很低的癌症,筛查只能发现很少的患者,与大范围筛查造成的成本和风5rB免费翻墙网
险不成比例。医疗资源是有限的,不可能兼顾所有的癌症,优先选择发病率高、5rB免费翻墙网
对人群和社会影响大的癌症进行筛查是现实的做法。5rB免费翻墙网
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所以那些向健康人推荐的癌症筛查几乎都是常见和高发的癌症。以美国公共5rB免费翻墙网
卫生协作组(U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)为例,向公众5rB免费翻墙网
推荐的癌症筛查都是常见和死亡率较高(注意:这里说的不是病死率,病死率是5rB免费翻墙网
特定区域内死于某种疾病的人数和该疾病的总患病人数之比,死亡率是特定区域5rB免费翻墙网
内死于某种疾病的人数和该地总人数之比)的癌症,包括乳腺癌、宫颈癌、结直5rB免费翻墙网
肠癌、前列腺癌和肺癌。具体的筛查建议如下:5rB免费翻墙网
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肺癌:年龄50-80岁之间,有超过20年包吸烟史(每天吸烟的包数与吸烟的5rB免费翻墙网
年数相乘大于20)者,以及吸烟达到此量且戒烟不足15年者,建议每年一次的低5rB免费翻墙网
剂量胸部CT扫描。5rB免费翻墙网
肠癌:年龄45-75岁,每10年一次的全结肠镜检查,或每年一次的高敏感度5rB免费翻墙网
隐血检查,或每5年一次的乙状结肠镜检查。如果结肠镜检查发现息肉,要根据5rB免费翻墙网
息肉的数量和病理类型缩短筛查间歇。5rB免费翻墙网
乳腺癌:年龄50-74岁的女性,每两年一次的乳腺钼靶筛查。5rB免费翻墙网
宫颈癌:年龄21-29岁,每三年一次的宫颈涂片检查;30-65岁,每三年一次5rB免费翻墙网
的宫颈涂片检查,或每五年一次高风险人乳头状瘤病毒筛查(可单独做,也可以5rB免费翻墙网
每五年一次结合宫颈涂片检查)。5rB免费翻墙网
前列腺癌:对于55-69岁之间的男性,是否进行规律的前列腺癌筛查应该个5rB免费翻墙网
体化,个体需要了解筛查可能带来的益处和伤害。对于70岁以上的男性,不建议5rB免费翻墙网
常规筛查。5rB免费翻墙网
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如果对比发病率和死亡率最高的癌症和推荐筛查的癌症,你会发现一些发病5rB免费翻墙网
率和死亡率较高的癌症并不在筛查推荐范围之内,比如胰腺癌和肝癌。也就是说,5rB免费翻墙网
高发病率和死亡率不是筛查推荐的充分条件,还需要结合其它条件。5rB免费翻墙网
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条件二:癌症的停留时间5rB免费翻墙网
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兵法讲究知己知彼,对人类健康的敌人癌症也是如此。不管是筛查、诊断还5rB免费翻墙网
是治疗,都受限于我们对某种癌症的认识程度,包括它们的病因、发生机制、生5rB免费翻墙网
长规律、不同阶段的形态,以及不同阶段对人类寿命和生活质量的影响等。5rB免费翻墙网
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在癌症筛查方面,一个关键的问题是知道癌症的停留时间(Sojourn Time)。5rB免费翻墙网
一个癌灶可能在引发症状、威胁健康之前已经存在了好多年甚至好几十年,停留5rB免费翻墙网
时间指的是癌灶从(在形态上)可被当前技术手段检测出,一直到表现出症状,5rB免费翻墙网
之间的持续时间。这个时间不能太短,也不能太长。停留时间太短就很难发现早5rB免费翻墙网
期病变,或者需要密集反复的筛查;停留时间太长,则癌灶在很多人有生之年都5rB免费翻墙网
不会引起症状,那么筛查就只会导致过度诊断和治疗。最适合筛查的停留时间一5rB免费翻墙网
般是几年。5rB免费翻墙网
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确定一种癌症的平均停留时间并不容易,往往需要基础、临床以及公共卫生5rB免费翻墙网
多个领域多年的协作研究和观察。即便是同一种肿瘤,一些细微的差异也可能导5rB免费翻墙网
致停留时间的长短不一,所以只能取一个平均值。比如一般认为乳腺癌的停留时5rB免费翻墙网
间为1-2年,结直肠癌2-4年,前列腺癌3-7年,肺癌报道不一,可能在几个月到5rB免费翻墙网
数年之间。5rB免费翻墙网
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对于很多癌症,目前还无法确定停留时间,也就无法给予合适的筛查建议,5rB免费翻墙网
比如肝癌、胰腺癌、卵巢癌等,这些癌症大多数直到出现症状时才能得到诊断。5rB免费翻墙网
对这些癌症难以筛查,还涉及到关于筛查的另一个关键问题,那就是早期病变的5rB免费翻墙网
识别和消除。5rB免费翻墙网
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条件三:早期病变可以被发现和消除5rB免费翻墙网
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癌症筛查的目的是发现早期病变并消除它,从而预防晚期癌症的发生。早期5rB免费翻墙网
病变可以指相对局限的癌症,比如没有转移的乳腺癌,以及有较高癌变风险、但5rB免费翻墙网
还没有癌变的病变,比如结直肠腺瘤。5rB免费翻墙网
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从这个角度要达到早期筛查的目的,需要有三个条件:存在早期病变,早期5rB免费翻墙网
病变能被发现,早期病变容易被移除。5rB免费翻墙网
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理论上任何癌症都有早期病变,包括早期癌症和癌前病变。但限于医学发展5rB免费翻墙网
水平,对大多数癌症来说,我们目前还不知道它们的早期病变是什么样子。即便5rB免费翻墙网
有,限于技术水平,我们也很难发现。被推荐筛查的癌症,大多是知识和技术结5rB免费翻墙网
合下的“幸运儿”。5rB免费翻墙网
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以结直肠癌筛查为例,不管是粪便潜血、DNA检测之后的结肠镜检查,还是5rB免费翻墙网
直接进行结肠镜检查,主要目的都是为了发现结直肠腺瘤。有统计认为70%-90%5rB免费翻墙网
的结直肠癌由腺瘤发展而来,结直肠腺瘤是结直肠癌明确的癌前病变。而结直肠5rB免费翻墙网
腺瘤又可以在结肠镜下直观地观察到,切除也很方便,结肠镜就成为了结直肠癌5rB免费翻墙网
筛查的理想手段。5rB免费翻墙网
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乳腺癌的癌前病变虽然不如结直肠癌那么直观,但不管是超声还是钼靶检查,5rB免费翻墙网
都是无创和便捷的,局部病变的移除对于外科医生来说难度也不高。5rB免费翻墙网
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而对于肝癌、胰腺癌和卵巢癌来说,我们不光对它们的早期病变知之甚少,5rB免费翻墙网
而且如果发现可疑病变,进一步确诊和移除的难度都不小。肝脏穿刺需要超声或5rB免费翻墙网
CT引导,胰腺穿刺需要经过超声内镜引导,技术难度高,而且有很高的假阴性和5rB免费翻墙网
假阳性率。手术移除病灶则需要创伤较大的手术,对手术者的要求也比较高,且5rB免费翻墙网
有手术后并发症的风险。5rB免费翻墙网
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那么有了对于癌前病变或早期癌症的认识和消除技术,是不是就值得推荐筛5rB免费翻墙网
查了?还不够,还需要涉及到本文探讨的最后一个问题:循证医学证据。5rB免费翻墙网
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条件四:循证医学证据5rB免费翻墙网
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医学科学界针对一种具体的诊疗手段采用的是有罪推定原则,即:如果没有5rB免费翻墙网
找到足够证据证明这种手段对人类(或某个特定人群)安全有益,则默认为其无5rB免费翻墙网
益有害。癌症筛查,以及其它查体手段,也同样适合这一原则。5rB免费翻墙网
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癌症筛查是针对普通健康人的保健措施,不仅要考虑到对整体人群的健康影5rB免费翻墙网
响,还要考虑到成本收益,以及医疗保险的问题,需要格外谨慎。一种癌症筛查5rB免费翻墙网
要通过专业权威机构的推荐,以及政府和商业保险的认可,需要循证医学证据,5rB免费翻墙网
来证明筛查比不筛查有好处。5rB免费翻墙网
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最佳的循证医学证据是多个设计良好、样本量足够大的随机对照试验;基于5rB免费翻墙网
癌症筛查的特殊性,还需要相当长的观察时间——即便是最有效的癌症预防手段,5rB免费翻墙网
要看到效果也需要好几年的时间。5rB免费翻墙网
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当积累了一定的临床试验之后,一些研究机构、学术组织就会对这些数据进5rB免费翻墙网
行汇总分析,其中重要的内容有两个,一个是评价临床试验的质量,一个是对汇5rB免费翻墙网
总的数据进行荟萃分析。5rB免费翻墙网
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以USPSTF对结肠癌筛查的意见为例,当前最新版的意见是基于2021年发表于5rB免费翻墙网
《美国医学会杂志》(JAMA)的一篇系统性综述。在这篇系统性综述中,作者们5rB免费翻墙网
搜集了追踪日期截止到2021年3月的结肠癌筛查研究。5rB免费翻墙网
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研究者先海量搜索得到了11306篇关于结直肠癌筛查的论文,通过题目和摘5rB免费翻墙网
要剔除了10804篇不符合要求的论文后,纳入了502篇论文。对这502篇论文全文5rB免费翻墙网
通读之后,USPSTF的专家团队将其分成了三类,对应三个关键问题:5rB免费翻墙网
问题一,筛查相对于不筛查有没有好处,包括随机对照和非随机对照试验;5rB免费翻墙网
问题二,以结肠镜作为标准,不同筛查方式的准确度如何,包括粪便检查和5rB免费翻墙网
CT成像检查;5rB免费翻墙网
问题三,筛查造成的不良反应,包括死亡风险。5rB免费翻墙网
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对于人们普遍关心的结肠镜筛查问题,推荐意见主要基于两项大样本的前瞻5rB免费翻墙网
性队列观察:一项来自对医务人员包括护士和男医生跨度达24年的追踪调查;另5rB免费翻墙网
一项时间跨度较短,为8年,是通过分析Medicare的病人数据。结果显示结肠镜5rB免费翻墙网
筛查降低结肠癌死亡风险六成多(调整风险比值,Adjusted Hazard Ratio,5rB免费翻墙网
0.32)。5rB免费翻墙网
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基于对证据的分析,USPSTF分别把50-75岁和45-49岁人群的结肠癌筛查推荐5rB免费翻墙网
分别标为A和B。A意味着USPSTF非常确定进行筛查可以带来显著的好处,B则表示5rB免费翻墙网
USPSFT确定筛查可以带来中等到显著的好处。另外还有C和D,对应确定性和推荐5rB免费翻墙网
度的降低,其中D表示反对进行某项筛查,认为不会带来收益。5rB免费翻墙网
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不同的推荐等级不仅影响医疗实践,关键的是还要和医疗保险挂钩。对于A5rB免费翻墙网
级推荐的医疗手段,保险公司需要提供全额的保险。5rB免费翻墙网
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需要指出的是,这些推荐意见并非一成不变,每过几年就有可能更新。如果5rB免费翻墙网
有更新更好的证据,与当前的推荐意见不一致,之前的意见就可能被推翻。20225rB免费翻墙网
年10月《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表了一项欧洲多中心研究,发现结肠镜5rB免费翻墙网
检查能够降低结肠癌的发病率(风险比0.82,95%可信区间0.7-0.93),但对结5rB免费翻墙网
肠癌死亡风险却没有明显影响(风险比0.90,95%可信区间0.64-1.16,一般认为5rB免费翻墙网
可信区间跨越1就没有显著意义)。这项研究会不会影响到下一次的筛查修订尚5rB免费翻墙网
不可知。5rB免费翻墙网
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在正式修订发表之前,医生依然可以合理合法地向病人推荐这些筛查手段。5rB免费翻墙网
可能有人担心这样不够“循证”,认为医生应该紧跟最新的医学进展。但实际上5rB免费翻墙网
医生个体的精力都是有限的,而医学信息不光现有的永远学不完,新出的也永远5rB免费翻墙网
看不完。个人基本不可能去做上面那种耗时耗力的证据收集、整理、甄别和统计5rB免费翻墙网
工作。5rB免费翻墙网
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其它癌症筛查意见也都有类似的产生过程,也都可能在新证据的情况下被修5rB免费翻墙网
订甚至推翻。这也许会让公众产生一丝不安:原来这些经过权威机构认证和推荐5rB免费翻墙网
的筛查都是不确定的。在涉及健康问题时我们都想得到确定的答案,心情很可以5rB免费翻墙网
理解,但并不现实,毕竟医学的发展需要过程。5rB免费翻墙网
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《返朴》之前已经有文章讨论癌症筛查的乱象,造成这种乱象的原因很多,5rB免费翻墙网
缺少权威机构的推荐意见,以及与其配套的教育、培训、医保等措施缺失,是其5rB免费翻墙网
主要因素。不同国家和地区的癌症种类和风险人群不尽相同,照搬其它国家的癌5rB免费翻墙网
症筛查意见也不是办法。要做到真正科学有效的筛查,还是得从基础做起。5rB免费翻墙网
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参考链接5rB免费翻墙网
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[1] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening5rB免费翻墙网
[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-definitions5rB免费翻墙网
[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/27799875rB免费翻墙网
[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa13019695rB免费翻墙网
[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375
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