|
原题：海归白领命殒何首乌，法律救济登天难NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
这是一起我正在代理的、尚未审结的案件，也是一起因中药---何首乌引起NeV免费翻墙网
肝中毒死亡的案件。将正在审理的案件公之于众，于我律师生涯是第一次。我一NeV免费翻墙网
直认为，涉医案件非常专业，将一个非常专业的案件交由众口评论，于真相往往NeV免费翻墙网
无益，于诉讼往往不利。但本案涉及中药损害这一特殊的、重大的、理论及现实NeV免费翻墙网
问题，且昨日我恰好又在上海市律师协会参加了一个法律研讨会，题目即是《中NeV免费翻墙网
医药医疗损害责任认定由谁说了算？》，主讲者为上海中医药大学的法律教研室NeV免费翻墙网
老师，而本案的主要当事医院即是上海中医药大学附属曙光医院。鉴于上述缘由，NeV免费翻墙网
且鉴于本案经由上海市两级医学会鉴定不构成医疗损害，且容我将本案经过徐徐NeV免费翻墙网
道来。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
死者汪某，系独女，时年32岁。2008年在德国取得硕士学位，本已在德国找NeV免费翻墙网
好工作，因父母劝说加上难离故土，便回国应聘到上海的一家大型通讯公司上班。 NeV免费翻墙网
事发时回国刚满6年，孩子刚满2岁。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2014年11月12日，汪某因失眠多梦为调理身体而就近到上海中医药大学附属NeV免费翻墙网
曙光医院就诊（注：曙光医院为沪上最大、最负盛名的中医医院）。此前包括就NeV免费翻墙网
诊前一天，汪某一直在通讯公司正常上班，身体并无明显不适，。接诊医生为一NeV免费翻墙网
年过七旬的老中医，该医生为患者开具中药膏方，其中含40余味中药药材，包括NeV免费翻墙网
夜交藤即首乌藤200g。用法：每次一调羹，开水冲服，每日两次，共服60天。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
11月28日，曙光医院配好药物，纸袋包装，共120袋，嘱冬至日（12月22日NeV免费翻墙网
为冬至日）后服用，故患者于12月23日开始口服。服药前一周即2014年12月16日，NeV免费翻墙网
患者按公司常例在爱康国宾参加了单位组织的体检，体检显示患者身体良好，各NeV免费翻墙网
大器官均无异常，尤其肝功能更是正常，如GPT21，GOT22，总胆红素8.6，直接NeV免费翻墙网
胆红素1.2，都在正常范围。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2015年1月7日，患者按医嘱用药半个月即30袋后发现尿黄加重而到曙光医院NeV免费翻墙网
门诊。门诊化验提示肝脏严重受损，其中GPT高达912（正常值0-35），GOT高达NeV免费翻墙网
602（正常0-35），碱性磷酸酶184（正常30-120），总胆红素31.31（正常NeV免费翻墙网
5-21），直接胆红素19.92（正常小于8.6），白蛋白、球蛋白及白/球正常，提NeV免费翻墙网
示急性重度肝细胞损伤。当天再转瑞金医院，瑞金医院门诊记载“之前曾服中NeV免费翻墙网
药”，建议住院。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2015年1月8日，患者至瑞金医院住院。当住院部主治医生看到中药膏方中的NeV免费翻墙网
夜交藤后，当即怀疑系夜交藤中毒。并在入院记录之现病史中记载“患者在发病NeV免费翻墙网
前有服用中药史，中药成份多样，含有首乌藤等。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
关于患者出现尿黄的时间，瑞金医院在现病史中记录，“患者约一周前开始NeV免费翻墙网
出现纳差、乏力，尿色黄，进食差，但无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热，NeV免费翻墙网
起初未予重视，但是症状渐渐加重，昨日至我院门诊就诊。”根据瑞金医院的现NeV免费翻墙网
病史记录，患者在服用中药膏方后一周左右开始出现肝损伤症状。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
入院后经各种排除性诊断，包括各种病原学指标检查（甲乙丙丁戊肝炎病毒、NeV免费翻墙网
EB病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒螺旋体等）、免疫学指标检查、全身各器NeV免费翻墙网
官影像学检查等，1月12日，瑞金医院排除了患者存在自身性疾病致肝损伤的可NeV免费翻墙网
能，在病程记录上记载“进一步确认药物性肝损害的可能。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
但入院后患者肝功能持续恶化，一般情况很差，因瑞金医院无肝移植供体，NeV免费翻墙网
1月25日患者转往上海交通大学附属仁济医院，拟作肝移植。瑞金医院在出院小NeV免费翻墙网
结的“病程与治疗情况”中记录“患者入院后，完善相关检查，考虑药物性肝损NeV免费翻墙网
可能性大。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
在仁济医院住院5天后，因患者父亲经组织配型非适格肝移植供体，也无其NeV免费翻墙网
他供肝来源，患者病情持续加重，2015年1月30日死亡。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
另仁济医院在2015年1月25日的现病史中记录，追问病史，患者曾于2014年4NeV免费翻墙网
月因肝功能异常GPT1000U/L至瑞金医院治疗，行肝穿刺检查，复旦大学附属肿瘤NeV免费翻墙网
医院的肝穿刺病理报告为药物性肝损伤，当时考虑服用避孕药后药物性肝损伤可NeV免费翻墙网
能，予以保肝治疗后肝功能正常出院。本次发病前半月服用中药（含首乌藤等多NeV免费翻墙网
种药材），至本次发病后停药。”对于2014年4月份的这次药物性肝损伤，曙光NeV免费翻墙网
医院在2014年11月12日的中药膏方笺的主诉栏中亦有记载，为患者有“胆汁淤积NeV免费翻墙网
性肝炎，怕冷，….”，不过此次肝损害经瑞金医院治疗后已痊愈，比如前面提NeV免费翻墙网
到的2014年12月16日（即服用中药膏方前一周）爱康国宾的体检报告显示患者的NeV免费翻墙网
肝功能已完全正常。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
看了上述诊疗经过，我相信大多数普通人都会得出常识性结论：患者死于首NeV免费翻墙网
乌藤引起的肝损伤。对，这是一个常识。但是，虽然法律的灵魂在常识，任何法NeV免费翻墙网
律结论皆不能违背常识，可是作为一个医疗诉讼，仅有普通人的常识是不够的，NeV免费翻墙网
医疗过失与因果关系的判断往往涉及更专业的知识，需要更严密的科学论证。于NeV免费翻墙网
是，接受案件后，我依次查询了下述资料：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2014年7月16日，国家食药监发布了第61期《药品不良反应信息通报》，标NeV免费翻墙网
题为“关注口服何首乌及其成方制剂引起的肝损伤风险”。该通报写道“近期对NeV免费翻墙网
涉及何首乌的不良反应监测数据和文献报道的分析结果显示，口服何首乌及其成NeV免费翻墙网
方制剂可能有引起肝损伤的风险，超剂量、长期连续用药等可能会增加这种风NeV免费翻墙网
险。”“何首乌及其成方制剂所致肝损伤病例的不良反应/事件临床表现主要有：NeV免费翻墙网
全身乏力、消化道症状（食欲不振、厌油等）、黄疸表现（尿黄、目黄、皮肤黄NeV免费翻墙网
染等）、实验室检查异常（胆红素及转氨酶升高等）。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
同日国家食药监发布《提示关注口服何首乌肝损伤风险》，该通知写道“国NeV免费翻墙网
家食品药品监督管理总局提示： 一、医务人员在使用何首乌及其成方制剂前，NeV免费翻墙网
应充分了解其用药风险，详细了解患者疾病史及用药史，注意用药量和疗程，避NeV免费翻墙网
免同时使用其他可导致肝损伤的药品，对肝功能不全患者，应避免使用何首乌及NeV免费翻墙网
其成方制剂。二、患者在使用何首乌及其成方制剂前，应仔细阅读药品说明书，NeV免费翻墙网
严格按说明书用法用量服用，或在医生指导下用药，避免长期用药。患者在服药NeV免费翻墙网
过程中如发现肝生化指标异常或发生可疑不良反应，应立即停药并就医。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
但仅仅查到国家食药监的不良反应信息通报还不够，因为食药监不良反应信NeV免费翻墙网
息通报中提到的药物为何首乌及其成方制剂，而本案医方使用的中药膏方药材为NeV免费翻墙网
夜交藤（首乌藤），首乌藤与何首乌是同一中药么？或者它们有相同的致肝损伤NeV免费翻墙网
的化学成份么？于是我继续查阅《中华人民共和国药典--中药饮片卷）（2010NeV免费翻墙网
版）。药典确实将何首乌与首乌藤分列成两类中药，其中“何首乌”药来自于何NeV免费翻墙网
首乌植物的块茎，分为制何首乌和生何首乌，首乌藤来自何首乌植物的藤茎。功NeV免费翻墙网
能主治，何首乌补肝肾、益精血，乌须发，强筋骨，用于血虚萎黄，眩晕耳鸣，NeV免费翻墙网
须发早白等；而首乌藤养血安神，祛风通络，用于失眠多梦，血虚身痛等。从功NeV免费翻墙网
能主治看，何首乌与首乌藤确有不同。但本案关注的不是它们的功能主治，而是NeV免费翻墙网
毒性作用，尤其是引起肝毒性的生化机理，因此需要进一步查明首乌藤与何首乌NeV免费翻墙网
的化学成份尤其是引起肝毒性的化学成份是否存在不同。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
很快查清了，除了药典，许多文献也对何首乌以及首乌藤的化学成份包括肝NeV免费翻墙网
毒性化学成份进行了深入研究，所以这些文献的结论基本相同，引起肝毒性的化NeV免费翻墙网
学物质包括大黄素、大黄酚、2，3，5，4ˊ-四羟基二苯乙烯-2-O-β-D-葡萄糖NeV免费翻墙网
苷，这些化学物质在首乌藤和何首乌中并无不同，其中中药药典更是对能够引起NeV免费翻墙网
肝毒性的2，3，5，4ˊ-四羟基二苯乙烯-2-O-β-D-葡萄糖苷规定了最低含量，NeV免费翻墙网
如首乌藤中不得低于0.2%，何首乌中不得低于1%。所以，尽管首乌藤与何首乌在NeV免费翻墙网
中药药典中分属不同的药物，有不同的功能主治，但它们来自同一植物，在肝毒NeV免费翻墙网
性以及毒性化学成份方面并无不同，在使用不当时，均能引起肝毒性。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
有了上述常识作为垫底，有了国家食药监的通报、药典、医学文献作为支撑，NeV免费翻墙网
我信心满满地代理患者家属提起了诉讼。很快法院委托上海市长宁区医学进行了NeV免费翻墙网
第一次鉴定。在鉴定会上，关于何首乌与患者肝损害及死亡之间的因果关系，我NeV免费翻墙网
重点作了如下阐述：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
1、患者的发病完全符合药物性肝损的临床规律，且肝损伤症状与用药剂量、NeV免费翻墙网
用药时间成明显正相关性。用药之前，患者的肝功能完全正常。服药之后，在药NeV免费翻墙网
物性肝损的潜伏期内（一周），患者的肝功能开始出现异常，且随剂量加大、时NeV免费翻墙网
间延长，肝损害呈加重趋势（两周后出现重度肝损害）。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2、瑞金医院已经从临床上排除了其他导致肝损伤的病因。作为国内首屈一NeV免费翻墙网
指的治疗肝病的大型医院，瑞金医院在患者于2015年1月8日因肝损伤入院之后，NeV免费翻墙网
几乎穷尽了国内现有的鉴别肝损伤的诊断手段，包括各种病原学、自身免疫性疾NeV免费翻墙网
病、遗传或代谢性肝脏病变、胆道病变的检查，这些检查手段在出院小结中有详NeV免费翻墙网
尽记录。最终，瑞金医院并没有发现除了药物性肝损害之外的其他致病因素，因NeV免费翻墙网
此在病程记录和出院记录中作出了“药物性肝损害”的临床判断。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
3、何首乌及及其成方制剂包括来源于何首乌不同部位的生何首乌、制何首NeV免费翻墙网
乌、首乌藤（夜交藤）能够引起肝损害乃至致命性肝损伤是国内外医学界已知的NeV免费翻墙网
该药的不良反应特征。有关文献汗牛充栋。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
4、患者曾于2014年3月15日-4月15日发生过药物性肝损害史，停药后经保肝NeV免费翻墙网
治疗，肝功能恢复正常；而本次在服用曙光医院的中药膏方后再度发生更严重的NeV免费翻墙网
肝损害，进一步证明患者此次服用中药膏方后的肝损害应当诊断药物性肝损害。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
我自认为，基于本案事实所作的关于首乌藤与患者肝损害死亡之间存在因果NeV免费翻墙网
关系的陈述，几乎相当于药物性肝损害诊断标准的教科书般的陈述，长宁医学会NeV免费翻墙网
的鉴定专家们定难反驳。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
关于曙光医院开具含首乌藤中药膏方这一医疗行为存在的过失，我作了如下NeV免费翻墙网
陈述：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
1、患者有药物性肝损害史或肝损害史，系含夜交藤等具有肝毒性中药膏方NeV免费翻墙网
的不适宜或禁用人群；不具有使用首乌藤的适应证。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2、曙光医院未考虑含肝毒性药材（如夜交藤）复方制剂的蓄积性中毒作用，NeV免费翻墙网
总剂量过大，服用时间过长，不符合中药典“中病即止”的用药规范；NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
3、曙光医院未以药品说明书等方式对夜交藤等药物的肝毒性毒副作用向患NeV免费翻墙网
者作出任何提醒；NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
4、曙光医院未提示患者在服药过程中定期复查肝功能。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
对照国家药监的不良反应通报、药典等规范，以及曙光医院开具的中药膏方NeV免费翻墙网
仅在一张处方纸上写有40余味中药的名称及含量，剂量长达60天， 而无说明书、NeV免费翻墙网
药物不良反应警示、以及需要定期复查肝功能等提示性语言的事实，我认为以上NeV免费翻墙网
关于医疗过失的陈述，鉴定专家亦难以反驳。至于医疗过失与死亡之间的因果关NeV免费翻墙网
系，只要确认首乌藤与肝损伤死亡之间存在因果关系，则自然成立。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
鉴定会上，曙光医院果然提出，首乌藤是与何首乌不同的药物，即使何首乌NeV免费翻墙网
有肝毒性，也不代表首乌藤有毒，患者系死于自身疾病，与中药无关。当然如果NeV免费翻墙网
我们说何首乌有肝毒性，曙光医院亦会认为，从中医中药角度，无证据证明何首NeV免费翻墙网
乌有肝毒性。至于具体的用药方法，曙光医院则认为，我们严格按照中医的个体NeV免费翻墙网
辩论论治原则使用首乌藤，无任何过失。而另一被告瑞金医院（患方只所以起诉NeV免费翻墙网
瑞金医院，主要是因为患者中毒后在瑞金医院治疗，为了取得全部病历资料供专NeV免费翻墙网
家分析，从诉讼策略上只能起诉瑞金医院），可能是因为我们起诉了它，则干脆NeV免费翻墙网
推翻了其在病史中的结论，认为诊断患者为药物性肝损害依据不足，应当考虑系NeV免费翻墙网
自身疾病死亡。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
很快，长宁区医学会作出了鉴定结论。大出意料：第一条，关于夜交藤的使NeV免费翻墙网
用及肝毒性，“夜交藤与何首乌虽为同一植物的不同部位，但功效不相同（实际NeV免费翻墙网
是否认了夜交藤的肝毒性）。夜交藤使用总量200g，服用60天，每日3.3g,低于NeV免费翻墙网
药典规定的9-15g，因此服用方法和用药剂量符合常规。”至于曙光医院连续开NeV免费翻墙网
药60天，是否用药时间过长，总剂量是否足以造成蓄积中毒，不提；明知患者曾NeV免费翻墙网
有药物性肝损害史，能否开具具有明显肝毒性的中药（这是本案医方最重要的过NeV免费翻墙网
失），也不提。第二条，关于告知义务，鉴定认为“曙光医院存在未予随访建议NeV免费翻墙网
的过失”，但又加一句话，该项过失与患者死亡没有因果关系。第三条，最关键NeV免费翻墙网
的，关于死因，高度概括成一句话“患者最终死亡系自身疾病严重度所致”，至NeV免费翻墙网
于到底死于哪个自身疾病，不提。就是这句话，武断、直接地排除了首乌藤与肝NeV免费翻墙网
损伤死亡的相关性。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
对于这个结论，患者家属及我当然不服，经我们申请法院委托上海市医学会NeV免费翻墙网
作了再次鉴定。结论与长宁医学会的大同小异，有繁有简，简的更直白，繁的更NeV免费翻墙网
莫测。第一条，关于首乌藤中药膏方，“医方开具中药膏方符合中医辩证论治原NeV免费翻墙网
则，用法用量无违规。”比长宁医学会更直白，长宁医学会至少还引用了药典，NeV免费翻墙网
市医学会既不引用药典也不引用其他任何文献或规范，直截了当。至于我们提到NeV免费翻墙网
的关键点：明知有肝损害史能否再用首乌藤等肝毒性药物，不提：开具60天首乌NeV免费翻墙网
藤剂量是否符合药典之“中病即止”规范，是否足以造成中药之蓄积性毒性，不NeV免费翻墙网
提。不过市医学会再没有以首乌藤与何首乌系不同中药品名、不同功效而否认首NeV免费翻墙网
乌藤的肝毒性了。第二条，关于死因，在我们提出强有力的证据、数据和文献证NeV免费翻墙网
明首乌藤与肝损害死亡之间存在因果关系的前提下，市医学会再也不敢否认二者NeV免费翻墙网
存在因果关系了，但专家们却展现了更高超的闪腾腾挪之功夫，写道“患者因亚NeV免费翻墙网
急性肝功能衰竭死亡，系在自身免疫性疾病的基础上，服用药物诱发肝功能损害，NeV免费翻墙网
并难以控制、急剧发展所致。”“自身免疫性疾病患者易发生药物性肝损害，而NeV免费翻墙网
一般患者服用上述膏方不易发生肝功能损害，由于医方事先不知道患者存在自身NeV免费翻墙网
免疫性疾病，故本例不构成医疗损害。”那么专家何以判断患者存在自身免疫性NeV免费翻墙网
疾病呢？“2015年1月26日，患者在仁济医院的所作的免疫学检查：抗线粒体抗NeV免费翻墙网
体总抗体和抗线粒体抗体Ⅱ型抗体阳性，说明存在自身免疫性疾病。”原来专家NeV免费翻墙网
经过苦苦搜寻，终于在患者死亡前6天（患者死于2015年1月30日）、在拟作肝移NeV免费翻墙网
植的仁济医院的病历中，在10多个与自身免疫有关的指标中，其他指标均为阴性NeV免费翻墙网
的情况下，刚好找到了抗线粒体总抗体和Ⅱ型抗体两个阳性指标，并当成救命稻NeV免费翻墙网
草，一举认定患者的死因与自身免疫性疾病有关，而曙光医院对此并无过错，故NeV免费翻墙网
不构成医疗损害。那么这一救命稻草成立么？下文再分析。第三条，关于告知义NeV免费翻墙网
务，市医学会认为“患者前期有肝损害史，医方在不能确定是否与服用药物有关NeV免费翻墙网
的情况下，开具中药膏方时未告知患者应密切随访肝功能的，存在告知不足的过NeV免费翻墙网
错，但该告知不足的过错与患者死亡无因果关系。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
就这样，一个典型的、教科书般的由何首乌（首乌藤）引起的肝损害死亡案NeV免费翻墙网
件，经由上海市两级医学会，乾坤大挪移了。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
在提交给上海市第一中级人民法院的上诉状中，针对浦东法院据以定案的证NeV免费翻墙网
据--上海市两级医学会鉴定结论，我这样写道：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
“《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，NeV免费翻墙网
对证据的审查应当遵循日常生活经验（常识），对鉴定结论的审查应当遵循科学NeV免费翻墙网
性原则，上诉人认为，一审据以定案的两份鉴定意见书，作为证据违反常识，作NeV免费翻墙网
为鉴定意见缺乏科学依据。理由如下：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
1、两份鉴定意见书关于患者死亡与服用中药之间因果关系的判断违反常识。NeV免费翻墙网
根据一个普通理性人的文献检索水平，根据日常生活经验，已能从常识上判断，NeV免费翻墙网
患者服用含何首乌类中药与肝损害进而与死亡之间存在高度概然的因果关系。作NeV免费翻墙网
出这一判断，并不需要特别的医学专业知识。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
但长宁医学会却在鉴定意见中认为，患者最终死亡系自身疾病严重所致，属NeV免费翻墙网
难以完全避免的不良后果，与医疗诊疗行为无因果关系。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
而上海市医学会在根本无法排除服用中药与患者死亡之间存在因果关系的情NeV免费翻墙网
况下，却另用了一个巧妙的障眼法将原因推向患者自身，认为：患者因亚急性肝NeV免费翻墙网
功能衰竭死亡，系在自身免疫性疾病的基础上，服用药物诱发肝功能损害，并难NeV免费翻墙网
以控制、急剧发展所致。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
上海市医学会的鉴定意见虽承认患者死亡与服用中药有关，但亦违反常识。NeV免费翻墙网
理由是，如果患者没有服用含首乌藤的中药膏方，则即使存在所谓的自身免疫性NeV免费翻墙网
疾病，亦不可能发生药物性肝衰竭而死亡，因此从常识讲，服用中药与患者死亡NeV免费翻墙网
之间存在排他的因果关系。至于上海市医学会所谓患者存在自身免疫性疾病，亦NeV免费翻墙网
缺乏科学依据，站不住脚。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
2、关于中药膏方用法用量的判断缺乏科学依据。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
长宁区医学会鉴定认为，“此病例膏方夜交藤（首乌藤）使用总量200g,服NeV免费翻墙网
用60天，每日3.3g,低于药典规定的9-15g,服用方法和用药剂量符合规范。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
上海市医学会则仅用一句话作出了判断，“医方开具中药膏方符合中医辩证NeV免费翻墙网
论治原则，用法用量无违规。”上海市医学会作出这一判断时没有引用任何药典NeV免费翻墙网
或医学规范。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
对此上诉人认为：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
药典规定的9-15g,系单日剂量。但众所周知，中药引起的损害主要是蓄积性NeV免费翻墙网
中毒作用，也就是长期服用引起的中毒，这一点与西药大不相同。而中药药典并NeV免费翻墙网
未规定中药的用药时限和最大剂量，用药期限应当遵守药典总则的规范。《中药NeV免费翻墙网
药典》在总则中规定，“必须注意严格控制使用剂量。应从小剂量开始，逐步加NeV免费翻墙网
量，至产生疗效而不损伤人体的不良反应为止；且要中病即止，不能盲目久用，NeV免费翻墙网
以免产生蓄积中毒。” “不可无节度地长期使用某单味中药，复方，谨防蓄积NeV免费翻墙网
中毒。”按医学会的鉴定分析意见，药典规定单日剂量9-15g，给患者口服的为NeV免费翻墙网
3.3g/天，单日剂量如果符合标准，那么长期服用难道也合乎药典规定么？连续NeV免费翻墙网
服用2个月，一年，2年，服用总量达单日剂量的20倍，120倍，240倍，难道都是NeV免费翻墙网
合乎规范的？如果这样服用仍然符合规范，无疑是极为荒谬的，也是违反中药药NeV免费翻墙网
典总则规定的原则的。故两级医学会对本案患者中药的服用，仅考虑单日剂量而NeV免费翻墙网
不考虑总疗程、总剂量，而得出用法用量无违规，违反科学。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
3、患者在本次服用首乌藤中药膏方之前曾有一次肝损害史，且为药物性肝NeV免费翻墙网
损害，按照药典和国家食药监的《关于加强含何首乌保健食品监管有关规定的通NeV免费翻墙网
知》（食药监办食监[2014]137号）和《提示关注口服何首乌肝损伤风险》的规NeV免费翻墙网
定，患者为首乌藤的禁用人群，曙光医院根本不应当为患者开具首乌藤。但对于NeV免费翻墙网
这一最严重的、直接导致患者药物性肝衰竭及死亡的过失，两级医学会均予以回NeV免费翻墙网
避，未作鉴定，违反科学和鉴定的全面性原则。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
4、对于已由鉴定意见认定的被上诉人的过失，在判断这些过失与患者死亡NeV免费翻墙网
之间的因果关系时，两级医学会亦严重违反科学原则。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
上海市医学会鉴定认为（长宁区医学类似），“患者前期有肝损害史，医方NeV免费翻墙网
在不能确定是否与服用药物有关的情况下，开具中药膏方时未告知患者应密切随NeV免费翻墙网
访肝功能的，存在告知不足的过错。”，但又认为该告知不足与患者药物性肝损NeV免费翻墙网
害及死亡无因果关系。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
众所周知，中药肝损害有一个蓄积过程，随服用时间增加而毒性增强，如果NeV免费翻墙网
曙光医院在开具中药膏方时告知药物可能存在肝毒性、需要密切随访，则患者可NeV免费翻墙网
能在服药早期即可能警惕肝损害并及早查出肝损害，则中药的蓄积性毒性作用无NeV免费翻墙网
从发生或提前终止或可逆，那么患者就不可能发展到肝衰竭甚至死亡，因此曙光NeV免费翻墙网
医院此告知不足，即使从常识上判断，亦与患者肝衰竭及死亡存在因果关系，上NeV免费翻墙网
海市医学会之鉴定意见明显缺乏科学依据，系利用专业垄断占领法官的认知领域。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
二审法院，关于过失与因果关系的判断并非高深莫测，并非离不开专业知识，NeV免费翻墙网
完全可以从过失本身，遵循逻辑规律和日常生活经验，根据普通的科学常识，而NeV免费翻墙网
作出法律上的判断。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
因果关系的判断应当成为医疗损害审判法官的基本技能，而不应当被医学会NeV免费翻墙网
或其他鉴定机构所垄断，否则法官在医疗审判中将无所作为，医事法律中有关因NeV免费翻墙网
果关系的理论也成为多余。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
5、上海市医学会认为“患者存在自身免疫性疾病，患者因亚急性肝衰竭死NeV免费翻墙网
亡，系在患有自身免疫性疾病的基础上，服用药物诱发肝功能损害，并难以控制，NeV免费翻墙网
急剧发展所致”，并认为，“自身免疫性疾病患者易发生药物性肝损害，而一般NeV免费翻墙网
患者服用上述膏方不易发生肝功能损害，由于医方事先不知道患者存在自身免疫NeV免费翻墙网
性疾病，故本例不构成医疗损害。”据此，上海市医学会将患者死亡的原因归于NeV免费翻墙网
患者的自身免疫性疾病，但这一判断完全违反医学科学原则，在案并无依据证明NeV免费翻墙网
患者存在自身免疫性疾病。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
上海市医学会作出前述判断的依据是，2015年1月26日，患者在仁济医院的NeV免费翻墙网
所作的免疫学检查：抗线粒体抗体总抗体和抗线粒体抗体Ⅱ型抗体阳性，说明存NeV免费翻墙网
在自身免疫性疾病。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
但是，本代理律师作为一个前资深的医学免疫学教师，认为，上海市医学会NeV免费翻墙网
作出这一判断的医学依据是完全不足的，或者说完全缺乏医学科学上的依据。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
请上诉法院注意，仁济医院查出上述指标的时间是2015年1月26日，而患者NeV免费翻墙网
在随后的1月30日去世，也就是仁济医院作上述检查时患者已经严重肝衰竭、濒NeV免费翻墙网
临死亡。而同样的抗线粒体抗体，患者于2015年1月9日在瑞金医院住院时查过，NeV免费翻墙网
是阴性；于2014年3月21日在龙华医院住院时也查过，是阴性。这说明什么？这NeV免费翻墙网
说明，仁济医院1月26日所查出的抗线粒体抗体阳性，并非是患者患有自身免疫NeV免费翻墙网
性疾病的证据，而很可能是疾病到了终末期，患者全身器官处于衰竭，自身细胞NeV免费翻墙网
遭到破坏，从而释放自身抗原，刺激机体产生抗线粒体抗体。也正因为如此，所NeV免费翻墙网
以仁济医院在检查的12项与自身免疫有关的指标中，仅有抗线粒体指标被上海市NeV免费翻墙网
医学会当做救命稻草引用来开脱被上诉人的责任，而其他指标因为阴性则未被引NeV免费翻墙网
用。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
普及一个免疫学的基本常识。所谓自身免疫性疾病，是指在正常情况下，由NeV免费翻墙网
于患者免疫系统的紊乱(这可能与基因变异有关），导致机体免疫系统对自身组NeV免费翻墙网
织产生免疫应答，从而在外周血可查出自身抗体如抗线粒体抗体、抗核抗体、抗NeV免费翻墙网
甲状腺球蛋白抗体等，典型的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、NeV免费翻墙网
强制性脊柱炎等等。自身免疫性疾病是一个长期的慢性疾病，病程可以长达数十NeV免费翻墙网
年，在整个病程中，自身抗体始终存在。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
可是本案患者，仅在死亡的前5天由仁济医院查出两项自身抗体阳性，其中NeV免费翻墙网
一项还是弱阳性，而在之前的所有病程中，包括2015年1月7日—1月25日在瑞金NeV免费翻墙网
医院的检查，2014年3月21日在龙华医院的检查，同样的指标即抗线粒体抗体的NeV免费翻墙网
检查结论全是阴性，上述检查结论充分有力的证明，没有临床证据表明患者罹患NeV免费翻墙网
了自身免疫性疾病。更重要的是，2014年4月复旦大学附属肿瘤医院的肝穿刺活NeV免费翻墙网
检排除了患者有自身免疫性肝病，而诊断为药物性肝炎。假如患者存在自身免疫NeV免费翻墙网
性肝病，则应当在半年前的那次肝损害活检中有所发现。另外上述医院在住院过NeV免费翻墙网
程中也从来没有诊断患者是自身免疫性疾病，瑞金医院甚至在病程记录中直接否NeV免费翻墙网
定了自身免疫性疾病的存在，而认定患者为药物性肝损害。即使是查出抗线粒体NeV免费翻墙网
阳性的仁济医院也没有诊断患者是自身免疫性疾病。可是到了上海市医学会，几NeV免费翻墙网
名专家在没有接触患者，仅凭患者死亡前的共12项自身抗体中的两项阳性指标、NeV免费翻墙网
在几十分钟的鉴定过程中而得出结论说患者存在自身免疫性疾病。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
显然根据现有临床证据，只能证明患者不存在自身免疫性疾病，而不能证明NeV免费翻墙网
患者存在自身免疫性疾病，上海市的鉴定结论匪夷所思，严重违反医学科学原则。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
故上海市医学会将患者的死亡原因归于自身免疫性疾病，缺乏科学依据。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
不同的人对药物性肝损害的反应确有轻重之不同，这与个人体质有关，但无NeV免费翻墙网
论体质有多大差异，如果没有服用肝毒性药物，也不会发生药物性肝损害。将个NeV免费翻墙网
人体质之差异而列为药物性肝炎的主要原因甚至是根本原因，进而否认医疗行为NeV免费翻墙网
的过失性，违反医学原则，也违反鉴定的公正性原则。NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
在上诉状的结尾，我写道：NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
“鉴于前述理由，并鉴于本案系与中药有关、导致死亡的后果极其严重的案NeV免费翻墙网
件，涉及中药、药物性肝损伤、免疫学等诸多复杂疑难问题，且涉及上海市两家NeV免费翻墙网
最大的在全国也有重大影响的中医和综合性医院，为帮助法庭正确审理本案，上NeV免费翻墙网
诉人在一审时业已要求到中华医学会进行再次鉴定，但一审法院予以拒绝。现上NeV免费翻墙网
诉人继续、坚决请求二审法院委托中华医学会进行再次鉴定。”NeV免费翻墙网
NeV免费翻墙网
目前该案正在上海市第一中级法院二审，尚未确定开庭日期。我将此案所涉NeV免费翻墙网
事实，尤其是专业方面的事实全盘写出，就是不忌讨论，不忌公开，希望公众能NeV免费翻墙网
够关注中药损害现状，希望医学界重视中药损害，希望中华医学会能够对本案作NeV免费翻墙网
出终局鉴定，对中药损害能够象现代医学一样有一个科学的评判标准，使广大的NeV免费翻墙网
中药受害人能够得到合理、公正的法律救济。NeV免费翻墙网
来自http://xys.org/xys/ebooks/others/science/dajia19/zhongyi5.txtNeV免费翻墙网
|
